髕骨骨折的分型及內固定治療研究進展

摘要：在臨床各類骨折，髕骨骨折屬于常見的關節內骨折類型之一，其發病率在近幾年呈現逐漸上升的趨勢。隨著骨科創傷急救醫學技術的進步，髕骨骨折的治療效果也得到顯著改善，相關的研究也逐漸增多。臨床治療過程中，對骨折進行飛行試驗影響到治療效果的重要環節，本文主要對髕骨骨折的分型以及固定治療方式進行研究，以期能夠提高內固定方法的總體治療效果。

關鍵詞：髕骨骨折；骨折臨床分型；內固定治療

髕骨位于人體骨四頭肌肌腱內，是下肢活動過程中非常重要的組織結構，并具有膝關節保護功能。髕骨骨折在臨床中的發生率較高，大約占全身骨折的10%左右[1]。發生原因主要在于直接暴力、間接暴力等因素，骨折之后膝關節的伸屈活動受到明顯的影響。該病的治療原則在于盡可能保留髕骨，并恢復骨折的解剖關系，促使伸膝裝置連續性以及髕骨生物力學功能恢復。對于未發生移位的髕骨骨折，臨床中大多采用非手術方法進行治療，而出現移位的則應用內固定等方式進行治療。然后結合國內外文獻的研究結果，探討髕骨骨折分型與內固定治療現狀及進展。

1 髕骨骨折的分類與分型

髕骨骨折分類不同意則無法為臨床資料收集與學術交流提供固定模式，按照損傷的機制可以分為直接暴力損傷和間接暴力損傷；根據骨折后是否發生移位可以分為移位骨折和無移位骨折，其中無移位骨折所指的是骨折端分離的位移在3mm以下，骨折斷端的關節面臺階移位小于2mm；根據骨折的形態還能夠分為橫形骨折、縱形骨折、近端骨折、邊緣骨折、下極骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中橫行骨折占髕骨骨折的50%～80%，位置處于髕骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之間容易混淆；縱形骨折占12%左右[2]。

就當前而言，髕骨骨折常用的分型主要包括兩種，分別是Rockwood分型與AO/OTA分型。其中前者克分為：I型：骨折發生后沒有明顯的移位現象，即骨折移位距離在3mm以下、髕骨關節面移位在2mm以下，或者雖然存在移位但是骨折處于髕骨下極位置，未涉及關節面；II型：髕骨橫斷骨折，骨折為兩塊，可呈現橫形、縱形或者斜形，位于中部位置，位移距離較大；III型：發生于髕骨下部或者下極的骨折，骨折塊多；IV型：粉碎性骨折，但無明顯移位現象；V型：粉碎性骨折且發生移位，距離在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨軟骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具體所指髕骨關節外骨折；B型骨折：髕骨部分關節內骨折，但是伸膝裝置保持完整；C型：髕骨完全關節內骨折，且伸膝裝置出現破壞。

除了上述主要應用的兩種分型之外，Meenen分型也較為常見，主要分為：a型骨折：單純的橫形骨折；b型骨折：簡單斜形骨折；c型：骨折且撕脫；d型：簡單縱型骨折；e性：簡單粉碎性骨折；f型：復查的粉碎性骨折[3]。

2 髕骨骨折的內固定治療進展

2.1髕骨骨折的鋼絲內固定治療 鋼絲內固定治療具體所指的是采用鋼絲對髕骨周緣進行環繞縫合固定，該方法具有操作便捷、效率高的優點。有國外學者采用經皮小切口縫合手術治療由于暴力造成的直接髕骨骨折[4]，結果提示AO/OTA分型為C型的患者骨折愈合情況好，治療過程中未出現關節炎等并發癥。但是，單純的鋼絲內固定治療的固定效果相對較差，比之張力帶裝置等固定作用藥差得多，且使用鋼絲固定處理過程中使用的結節好可能引發膝前區疼痛，手術后對膝關節的長期制動還有可能引發肌肉粘連，從而造成屈曲功能障礙。

2.2 Cable-Pin內固定系統 Cable-Pin內固定系統的結構中包含半螺紋松質骨加壓螺釘和鋼纜，相對于單純的鋼絲固定而言，其具有更好的抗拉能力與張力。患者在手術第二天即可以進行膝關節屈伸鍛煉，應用過程中不會出現鋼纜斷裂造成骨折固定失效等現象。Cable-Pin內固定系統的優點主要表現具有較好的生物力學性能與固定效果，通過該系統能夠帶來確切的穩固特性，允許進行早期膝關節功能鍛煉，結束后膝關節粘連等不良現象的發生。是手術過程較為簡便，對軟組織的刺激下，術后疼痛與感染的發生。但是該系統僅僅對于橫形骨折具有較高的療效，對于嚴重的、復雜的粉碎性骨折效果不佳。此外還有研究報道使用Cable-Pin內固定系統可能存在骨質切割風險[5]，且價格高昂，難以普及。

2.3鎳鈦聚髕器內固定治療 鎳鈦聚髕器內固定治療髕骨骨折的愈合率超過95%，能夠達到滿意的治療效果。有研究表明使用蟹爪式鎳鈦聚髕器內固定無論是普通的橫行骨折或者是復雜的粉碎性骨折，均能夠提供良好的生物力學環境，其固定效果遠遠高于鋼絲與張力帶固定[6]。固定方式更加符合膝關節伸膝裝置的生物力學特點，功能爪能夠從各個方面對髕骨起到持續、向心以及穩定的加壓聚合作用，其中一部分維持骨折部位、促進骨折愈合；另外一部分加壓聚合力則抵消股四頭肌運動過程中的張應力，具有很好的生物相容性，且并發癥的發生率低，很大程度上促進了骨折愈合與康復。

2.4張力帶固定

2.4.1單純環形鋼絲張力帶固定 應用單純環形鋼絲張力帶固定治療，能夠將屈曲膝關節過程中骨折局部的張力轉化成為骨折塊壓力，從而促進愈合。有學者采用經皮閉合復位式內固定方法對閉合性髕骨骨折患者進行治療，最終結果提示膝關節功能評分為優的超過95%[7]。單純環形鋼絲張力帶固定治療具有創傷較小、固定效果可靠、穩定性佳以及促進患者早期功能鍛煉的優點，對于骨折的康復具有很高的價值。

2.4.2 AO與改良AO張力帶固定 AO張力帶固定是當前治療髕骨骨折最為常見的方法之一，具體所指的是通過克氏針張力帶鋼絲對骨折進行固定，能夠起到很好的穩定效果，有效防止骨折塊發生移位或旋轉、促進骨折愈合。盡管當前國內外研究均報道AO張力帶固定能夠較好地促進患者骨折愈合，改善膝關節功能評分。但是隨著臨床實踐的深入還發現AO張力帶固定可能引發個別患者關節軟組織激惹癥狀，誘發髕前區疼痛，也有造成內固定失敗的案例[8]。

改良AO張力帶固定則是在原有AO張力帶固定的基礎上進行改良，其固定范圍和強度均有明顯的提高。有學者采用編織縫合聯合克氏針張力帶對髕骨下極粉碎性骨折患者進行治療，結果組內全部患者的膝關節功能恢復良好、治療過程中均未發生不愈合、感染以及創傷性關節炎等并發癥[9]。因此，當前普遍認為該方法具有操作便捷、固定效果佳、骨折愈合時間短等優點。但是，空心螺釘固然具有良好的護理效果，但是對于較為嚴重的粉碎性骨折患者則不適合。且空心釘的長度過大還有可能造克氏針彎折，并抵消鋼絲的縱向拉力，影響到固定效果。

2.4.3可吸收材料張力帶固定 可吸收材料張力帶固定大多應用在老年患者的治療中，主要優點有手術的創傷較小、風險降低、骨折愈合良好并有助于早期膝關節功能鍛煉。此外，可吸收材料和關節組織具有較高的相容性，引發組織激惹的可能性非常低。骨折愈合之后不需要進行2次手術將材料取出，避免了二次手術造成的傷害，患者也樂于接受。但是相對的，可吸收材料張力帶的固定效果相對要差、強度較低，對于嚴重的粉碎性骨折患者不適用，其遠期療效還有待進一步觀察了解。

2.4.4環形尾翼克氏針鋼絲張力帶固定 環形尾翼克氏針鋼絲張力帶固定能夠有效的克服傳統張力帶對于軟組織產生刺激的問題以及克氏針移位現象。有學者在傳統張力帶的基礎上設計出環形尾翼克氏針鋼絲張力帶固定[10]，也就是在原有克氏針的末端環形尾翼上進行鋼絲穿針，使用該方法對髕骨粉碎性骨折患者進行治療，所以患者的骨折均愈合良好，未出現克氏針移位的現象，采用Bostman膝關節功能評分得到良好的成效。因此，認為環形尾翼克氏針鋼絲張力帶固定的效果好、并發癥發生率低，顯著促進膝關節功能康復。

2.5鋼纜釘內固定 鋼纜釘內固定系統屬于一種較為新型的髕骨橫形骨折內固定系統，在髕骨上極或者下極，于距關節面軟骨約3～5mm中線的兩側10mm的位置對側縱向鉆孔，不穿過對側的皮質層，攻絲之后擰入長度合適的鋼纜釘[11～12]。然后在髕骨的另一側骨塊鄰近軟骨面的位置進行橫向鉆孔，注意要與螺釘的位置錯開。然后將一側的鋼纜從對側的孔中穿過，于同側穿出，與另外一根鋼纜在髕骨前形成\"8\"字形的張力帶。這一方法中應用的鋼纜釘具有較好的生物力學特點，顯著減少對軟組織造成刺激進而預防早期關節并發癥的發生。同時，固定效果可靠，促進患者的早期功能鍛煉。根據相關研究提示，鋼纜釘內固定治療的最佳適應證為髕骨AO分型45-C橫形骨折[13]，不適合應用在嚴重的粉碎性骨折中，且價格較為高昂。

2.6 PDS線內固定治療 有國內學者使用直徑為1.5mm的克氏針在患者骨折遠端、近端或者是與骨折線垂直的兩側分別進行橫形鉆孔[14]，位置在髕骨前后徑中心或者是中心偏厚的點，隨后分別穿入兩條PDS 0號或者1號可吸收線，骨折近端內側頭線與骨折遠端外側頭線的、近端外側頭線與遠端內側頭線分別在骨折前緣進行交叉張力帶的打結和固定，另外在近端內側頭線與遠端內側頭線、極端外側頭線和遠端外側頭線進行外緣壓力帶的打結固定。試驗結果證實，該方法具有很高的生物力學結果，性能與彈性較佳，甚至可以取代鋼絲張力帶在臨床中應用，克服鋼絲張力帶固定過程中引發的激惹等并發癥，避免二次手術造成的創傷。與此同時，該方法的操作便捷、成本也相對低廉，是十分具有發展前景的內固定治療手段。

3 結語

髕骨骨折發生之后會引發膝關節運動功能障礙以及疼痛癥狀，對患者的日常生活與工作均造成不利。臨床中對于髕骨骨折的診斷較為容易，但是不同類型的髕骨骨折可以采用不一樣的內固定方法進行治療，并結合實際病情以及經濟成本等因素綜合考慮[15]。伸膝裝置是否完整是非常重要的手術指征之一，在充分考慮患者手術適應癥的基礎上，結合骨折分型、病情的嚴重程度、年齡大小等靈活選擇。例如當情況非常嚴重的情況下可以將小骨塊使用螺釘固定為大骨塊后再采取內固定治療；而單純橫行骨折、骨折塊分離不明顯的情況下可以直接采用鋼絲環形縫合或者張力帶環形縫合治療。隨著技術水平的提高，治療髕骨骨折的方法也逐漸增多，在未來，怎樣選擇合適的內固定治療措施提高整體療效仍然是研究的重要方向。

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