經皮椎間孔鏡手術的臨床應用進展

摘要：經皮椎間孔鏡技術最早開始在20世紀末期，手術切口相當小，僅8mm，為現今臨床常用的創傷性相當小的脊柱外科手術技術。近兩年，因現代醫療設備改良與光學技術的發展，經皮椎間孔鏡手術的應用越來越廣泛，其特有的并發癥少、恢復時間短等特征在臨床深受歡迎，本文主要針對近兩年經皮椎間孔鏡手術的臨床應用進展展開綜述。

關鍵詞：經皮椎間孔鏡手術；臨床應用；進展

伴隨激光技術的進步，以及醫學設備的改良，經皮椎間孔鏡技術已被廣泛應用于外科臨床疾病治療中，該技術在脊柱外科領域的廣泛應用，展現了\"生物-社會-心理\"新型醫學模式，整個手術操作過程采用解剖工作通道，真正實現了無痛微創理念，維持了腰椎自身解剖結構與生物力學穩定性，減輕了患者痛苦，進一步掌握與了解經皮椎間孔鏡技術在外科的應用更利于該技術的推廣[1]。因此，本文主要圍繞該技術進行較全面的分析。

1 經皮椎間孔鏡手術的發展

早在20世紀80年代，Kambin[2]等即開始實驗性的在椎間孔通道下使用內窺鏡，經過他們的不斷努力，對脊柱內徑手術設備的多次改良，經皮椎間孔鏡技術進行髓核摘除術得以全面發展。1997年，Yeung[3]等的研究中又提及到了YESS（Yeung endoscopic spine system）技術，此種技術最大特點即為操作由內向外，經椎間孔內安全三角區直接進入椎間盤中，并將長約5mm的工作套管置入內鏡與器械，直視下從椎間盤內向外切除髓核組織，完成間接椎間盤減壓。2003年，Hoogland[4]等的文獻研究中提出了TESSYS（the transforaminal endoscopic surgical system）技術，經椎間孔直接進入椎管內行直接神經根松解與減壓。現今，臨床應用最多的椎間孔鏡技術為YESS技術與TESSYS技術。經皮椎間孔鏡技術僅應用到腰椎間盤突出癥中，隨著現代醫療技術的發展，該手術方法應用范圍逐步拓寬，應用到椎間盤囊腫、腰椎管狹窄癥等疾病中。此外，雖經皮椎間孔鏡手術進行疾病治療時的并發癥較少，但并非無并發癥，均應引起臨床高度重視。

2 經皮椎間孔鏡技術麻醉方法

潘承波，劉法銀[5]等的關于經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥文獻中就采用了局麻+靜脈強化的麻醉方式，最關鍵的原因還是因為局麻可避免建構手術通道與術中摘除髓核時損傷神經，為眾多無法耐受全麻的患者提供了手術治療的條件。

3 臨床應用范圍

3.1腰椎間盤突出癥治療 吳根發，陳超[6]選擇了80例腰椎間盤突出癥患者作研究對象，分作兩小組（n=40），其中一組采用經皮椎間孔鏡手術治療，另一組采用顯微內窺鏡治療，在相同麻醉消毒方法的基礎上，采用經皮椎間孔鏡手術治療小組患者的切口長度、手術時間、住院時間、術中出血量、VAS、ODI評分、并發癥等均優于采用顯微內窺鏡治療的小組；何升華，趙祥[7]的文獻研究中也收治了12例腰椎間盤突出癥患者行經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療，術前VAS評分高達（8.00±1.21）分，而術后的VAS評分降低至（1.92±0.79）分，術前Oswestry功能障礙指數高達（78.81±13.65）%，而術后的Oswestry功能障礙指數下降至（16.19±3.52）%，其中優3例，良8例，可1例，整個手術過程無一例患者發生腦脊漏、神經根損傷、器官損傷與血管損傷等情況。Morgenstern[8]等通過經皮椎間孔鏡技術來治療72例椎間盤突出癥患者，最終療效明確，優良率高達90%。AHn[9]等對45例患有上位腰椎突出患者采用經皮椎間孔鏡技術治療，最終優良率達77.8%，平均VAS評分從8.38分降低至2.36分。

3.2椎間盤源性腰痛治療 除開影像學確診的神經根受壓所致腰痛，椎間盤本身結構與功能紊亂也會引起腰痛，也就是所謂的椎間盤源性腰痛。李振宙，吳聞文[10]選擇了25例椎間盤源性腰痛患者采用側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療，最終25例患者手術均順利完成，且所有患者術中出血量均低于10ml，手術時間約20～45min，術后住院時間約（5.2±1.3）d，有2例患者術后1w下肢日光燒灼綜合征，均屬于L5～S1椎間盤破裂者，無其它手術并發癥，出院后隨訪半年腰痛VAS評分無反彈，伴有下肢疼痛不適的4例患者術后下肢癥狀均得到緩解，根據MadNab評分標準，25例患者術后半年優11例，良12例，可2例，整個優良率高達92%。

3.3腰椎管狹窄癥治療 患有腰椎管狹窄癥的病患，治療的關鍵是利用經皮椎間孔鏡技術擴增神經根管，以成功解除神經根壓迫，進而達到緩解癥狀的目的。李建江，佟敏[11]等人對30例腰椎管狹窄癥患者給予經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療，術前、術后1個月、3個月、6個月的VAS評分、JOA評分差異顯著（P<0.05）。陳付強，于洋[12]等人對40例退變性腰椎管狹窄癥患者實際情況采用經皮椎間孔鏡手術治療，整個手術所用時間約90～120min，手術過程中的出血量約10～30ml，手術后額住院時間約3～7d，與療前相比JOA各項評分均有所上升。許勇，陳仙[13]等通過經皮椎間孔鏡手術治療35例腰椎管狹窄癥患者，整個手術過程所用到的手術時間僅有70～150min，術后患者臥床時間僅有5h～3d即下床活動，術后主演時間約3～7d，依照Marnab療效判定標準進行效果評定得出，優20例、良11例、可4例，總優良率高達88.6%，且術后第7d VAS評分為（2.6±1）分，而術前為（8.7±1）分，前后比較差異較大（P<0.05）。

3.4椎體轉移瘤 不少椎體轉移瘤患者單節段脊神經根受壓會引起神經根性痛。徐仲林，蔣贊利[14]的文獻研究中指出椎體轉移瘤可采用單通道經皮椎間孔鏡技術來準確切除椎體轉移性腫瘤，此也屬于一種可行的、安全的手術療法。

3.5椎間盤囊腫 椎間盤囊腫臨床發病率較低，也較罕見。徐仲林，蔣贊利[15]的文獻研究中又提到通過經皮椎間孔鏡技術來進行囊腫切除，能達到更好改善患者神經根性癥狀的目的。

3.6腰椎不穩 腰椎不穩也是臨床常見嚴重疾病，而經皮椎間孔鏡技術用于腰椎不穩的治療中療效確切，針對該方面內容的研究，Jacquot F[12]等對57例腰椎不穩患者利用鈦網經椎間孔行椎體融合術治療，術后并發癥發生率為36%，因此，建議在技術更成熟后在使用。基于此，國內部分學者也認為應禁止將其用于脊柱不穩治療中。

4 經皮椎間孔鏡手術主要并發癥

4.1術后椎間隙感染 與傳統手術相比較，經皮椎間孔鏡手術進行疾病治療對患者造成創傷的幾率較小，出血量更少，但受多因素影響，仍有0.12%～1.02%的患者出現術后椎間隙感染的現象。Yeung[3]等通過經皮椎間孔鏡技術來對9821例腰椎間盤突出患者進行治療，最終有12例發生感染，感染發生率為0.12%，充分說明了術后椎間隙感染情況仍存在。術后椎間盤感染不可僅通過早期MRI來確診，還應通過細菌學診斷，并利用X線或內鏡行椎間盤穿刺，確診后適當使用抗生素治療，并囑患者盡量限制活動，若療效不佳，需給予切開清創后植骨融合術治療。

4.2硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂屬于臨床上發生幾率較小的但病情較嚴重的并發癥，多因術中所用到的器械設備磨損與射頻熱損傷所致。劉汝銀，趙子龍[15]等認為，一旦發生硬脊膜撕裂，修補困難度較大，需通過明膠海綿壓迫、填塞。后續再通過體位、補液等多種方式完成漏口愈合，但若最終愈合效果不佳，會引起嚴重神經功能障礙。

4.3神經根損傷 神經根損傷是指在整個穿刺過程或放置工作套管時神經根遭受損傷，產生肢體的感覺與運動性障礙，這也更好凸顯了局部麻醉的重要性。整個手術操作動作宜輕，在手術操作過程中，若患者有根性疼痛現象，應及時停止進針，科學調整穿刺針方向，后繼續穿刺。沙宇，周紅剛[17]等人對78例腰椎間盤突出癥患者行經皮椎間孔鏡手術治療時，2例患者神經根損傷使得術中患者麻木癥狀加重，術后通過及時的為患者行針灸、營養神經治療，避免了其它嚴重并發癥的發生。

4.4其它并發癥 經皮椎間孔鏡技術在臨床廣泛應用中，也有關于術后椎間盤驗、術中腹腔臟器損傷、血管損傷等嚴重并發癥的報道。

5 經皮椎間孔鏡手術展望

總的來說，經皮椎間孔鏡技術為新型脊柱微創技術，最大特征即為出血少、創傷小、術中視野清晰，術后恢復快，對脊柱穩定性影響較少，可在局麻條件下完成手術操作，可降低手術麻醉風險與神經根損傷等并發癥，已被廣泛應用于骨性狹窄、椎間盤摘除、腰椎融合等領域中，甚至在治療骨病包括結核、腫瘤等方面均有所突破。現今，該微創手術理念已被更多的臨床外科醫生所接受，經皮椎間孔鏡技術在臨床疾病的治療中應用前景可觀，而經皮椎間孔內窺鏡下微創腰椎間融合與椎間盤再生即為微創脊柱外科主要發展方向，將減輕廣大患者因疾病帶來的痛苦，可促患者早日康復。

參考文獻：

[1]鐘紅發，陳榮春，盧志軍，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期療效[J].實用臨床醫學，2013，14（8）：30-32.

[2]Kambin P，Brager MD.mechanism Percutaneous posterolateral discectomy：anatomy and merhanism[J].Clin Orthop Relat Res，1987，6（22）：145-154.

[3]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endosc；opic；excision for lumbar disc；herniation：Surgical technique，outc；ome，and complic；ations in 307 consec；utive cases[J].Spine（Phila Pa1976），2002，27（7）：722-731.

[4]Hloogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Endoscopic transforaminal diacertomy for recurrent lumbar disc herniation：a pmspective，cohort evaluation of 262 consecutive eases[J].Spine，2008，33（9）：973-978.

[5]潘承波，劉法銀，李嗣生.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，1（30）：94-96.

[6]吳根發，陳超.經皮椎間孔鏡與顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥對比分析[J].當代醫學，2015，10（24）：55-57.

[7]何升華，趙祥，吳小海.經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療高位腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷，2012，11（25）：920-922.

[8]Morgenstern R，Morgenstern C，Yeung AT.The Learning curve in foraminal endoscopic discectomy：experience nee-ded to achieve a 90%success rate[J].SASJ，2007，1（3）：100-107.

[9]Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Pereutaneous endoscopic lnmbar discectomy for recurrent disc herniation：surgical technique，outecome，and prognostic factors of 43 consecutive cases[J].Spine，2004，29（16）：E326-E332.

[10]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創外科雜志，2009，4（9）：332-333.

[10]李建江，佟敏，艾克拜爾·艾拜也都拉.經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎椎間孔狹窄的早期臨床療效觀察[J].北京醫學，2015，10（37）：949-950.

[11]陳付強，于洋，楊文榮，等.經皮椎間孔鏡技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志，2015，21（10）：759-760.

[12]Jacquot F，Gastambide D.Percutaneous endoscopic transforaminal lnmhar intarbody fusion is it worth it[J/OL].Int Orthop，2013，8（6）：1507-1510.

[13]徐仲林，蔣贊利.經皮椎間孔鏡技術的發展、治療范圍、并發癥及特點[J].東南大學學報，2015，34（3）：452-455.

[14]張西峰，工巖.經皮內窺鏡下椎間盤摘除B-Twin可膨脹椎間融合器臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2011，10：1153-1157

[15]劉汝銀，趙子龍，岳宗進，等.PE LD治療腰椎間盤突出癥新進展[J].實用骨科雜志，2014，5（20）：433-434.

[16]沙宇，周紅剛，馬海軍.經皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J].實用骨科雜志，2012，5（18）：437-438.

[17]Matsumoto M，llaaegawa\"f.lncidence of complications associatedwith spinal endoscopicsurgery：nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal L；ndoscopic Surgical Skill Qualification of，Japa-nese Orthopaedic Association[J].Orthop Sci，2010，1（8）：92-96