結石相關性尿源性膿毒血癥的研究進展

摘要：當尿路發生感染后，臨床患者會出現感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應征象，即可診斷為尿膿毒血癥，如果合并功能衰竭、血流灌注不足或者低血壓可能是嚴重膿毒血癥。當前，經皮腎鏡取石技術，容易引發嚴重的尿源性膿毒血癥，甚至造成死亡。本文作者結合多年臨床經驗，對結石相關性尿源性膿毒血癥進行系統性分析，為臨床的治療提供一定的理論依據。

關鍵詞：結石；尿源性；膿毒血癥；研究進展

結石相關性尿源性膿毒血癥患者，臨床通常伴有發熱、體溫降低、白細胞升高或者降低，心動過速，呼吸急促癥，甚至伴有全身多器官功能衰竭。同時結石相關性尿源性膿毒血癥的發生與多種危險因素相關，發病機制復雜，臨床表現不典型，增加了臨床治療難度，因此臨床積極采取有效地預防措施可以減少發生率。本文以下綜述結石相關性尿源性膿毒血癥的研究進展，希望為臨床中提供一定的理論依據。現綜述如下：

1尿膿毒血癥危險因素研究進展

尿源性膿毒血癥與其他類型的膿毒血癥一樣，年齡大的、伴有糖尿病史、免疫功能抑制的均為高危患者。通常情況下，高危患者是老年體弱者和復雜性尿路感染者，特別是伴有多年糖尿病史者。或者患者有腎區疼痛或者體外沖擊波碎石術治療后出現發熱，應該考慮為腎內存在慢性炎癥。鹿角型腎結石者，大多數為感染石，臨床手術治療時間長，術中灌注壓高等高危因素。功能性獨腎的尿石癥者，可能因為一旦有功能側輸尿管遠端結石或膿苔梗阻，易并發腎功能不全，毒素易反流。對于結石病程長的患者，應該特別注意真菌感染或者混合感染的發生。黃潔夫等人研究認為[1]，患者合并腎功能不全，抗生組治療很難到達腎集合系統，從而導致感染控制效果不佳。或者手術者無菌操作觀念不強，不能嚴格遵循手術無菌操作要求，或者手術器械滅菌不符合要求。術后引流不暢，例如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管、輸尿管引起尿路梗阻。同時部分患者手術時間過程，灌注液累計吸收過多，腎盂內高壓狀態導致反流在一定限度內可能引起菌血癥[2]。35mmHg以上的壓力會引起持續的腎盂靜脈和淋巴管發生反流，在感染或沖洗溫度較高時，15～18mmHg的壓力也會造成反流。李天等人研究顯示[3]，術后發熱與腎盂壓力是否大于35mmHg無明顯的相關性，而與腎盂內高壓力持續時間呈正相關（P<0.05）。腎盂內高壓持續時間如果超過45s，會導致碎石術后發熱發生率升高，但是腎盂內壓短暫性增高與碎石術后發熱發生率無明顯的相關性（P>0.05）。

注意觀察患者引流液性質，術后引流液鮮紅或者暗紅，表明有活動性出血，細菌及內毒素容易通過破裂血管進入血液中，尤其是發生感染患者應該高度重視。如果是慢性腎功能不全患者，出凝血功能正常，但由于其體內大量凝血因子消耗，術后易發生繼發性出血，細菌及內毒素同樣易經過破裂血管、淋巴血管進入血液。曾國華等在術前給予觀察組患者抗感染治療1w，術后尿源性膿毒血癥發生率明顯降低，與對照組對比差異有統計學意義（P<0.05）[4]。因此，術前給予抗感染治療，可以減少腎盂、結石內的細菌和內毒素，有效降低術后、術中進入血液量。所以，臨床應該依據尿液變化選擇最佳的手術時間，必要時可以延長用藥時間或者使用抗菌藥物。

2診斷進展

尿路感染引起的感染性休克患者，血液中內毒素水平升高者占80%。即如果內毒素檢查陰性，術后患者幾乎不會發生革蘭陰性菌誘發的膿毒血癥[5]。所以，手術前后檢查患者內毒素水平，為臨床患者提高一定的判斷依據，并且為早期膿毒血癥的診斷奠定基礎。但是真菌和球菌感染不會引起內毒素升高。

3治療進展

當前，泌尿科醫生對尿路感染患者特別重視，手術嚴格遵循用藥原則，但是手術中或者術后仍然有尿源性膿毒血癥的發生，因此臨早期診斷和及時處理對患者的預后效果具有重要的意義。臨床當前治療主要給予液體復蘇、抗生素、機械通氣、輸血、輸血漿等方法，但是臨床死亡率仍然居高不下[6]。

3.1 活化蛋白C 人類重組活化蛋白C可以水解凝血因子Va和VIIIa，并且也是負反饋調節凝血反應的重要一部分，可以阻斷凝血酶的產生，防止由于血小板活化和其他炎癥因子的激活，有效阻斷內皮細胞核免疫細胞的炎癥反應。雖然活化蛋白C可以降低膿毒血癥的致死率，但是會增加內出血的概率。因此，臨床應用過程中應該特別注意凝血功障礙和有內出血風險膿毒血癥患者。

3.2 糖皮質激素 糖皮質激素是臨床最早治療膿毒血癥的藥物，但是部分患者應用后會增加二重感染的發病率和嚴重程度。持續生理劑量糖皮質激素對腎上腺功能低下的膿毒癥患者是有益的。但是長時間的治療，可能會增加免疫抑制的風險，預糖皮質激素的應用劑量、時間有密切的關系。

3.3強化胰島素治療 高血糖會導致患者凝血機制異常，誘導細胞凋亡，從而增加患者傷口感染的發生率，延遲患者術后傷口的愈合，成為死亡率升高的危險因素之一。相反，胰島素具有良好的抗感染、抗凝、抗凋亡等活性。使用強化胰島素治療，可以將危重患者的血糖控制在80～110 mg/dl，降低了患者的死亡率。同時還降低了機械通氣時間、全身性血液感染的發生率[7]。

3.4復蘇 液體復蘇通常給予患者CPV至少達到8mmHg，但是臨床早期積極給予嚴重膿毒血癥和膿毒性休克患者，可以有效改善患者心臟負荷，并且如果血氧量降低，肺出現微損，此時不能脫機，應該繼續使用呼吸機支持呼吸，從而減少肺滲出量[8]。

3.5血制品 臨床使用血制品，通常是患者的組織低灌注得到糾正，血紅蛋白下降至70g/L以下時，輸注紅細胞以此提高血紅蛋白水平。或者術后尿管引流尿液呈淡紅色或者鮮紅色，給予新鮮冷凍血漿以補充血液。對于重癥尿源性膿毒癥患者，如果血小板小于5×109 g/L，不論患者有無出血應該及時輸注血小板懸液[9]。

3.6抗生素 為了挽救患者的生命，爭取救治時間，臨床可以早期給予有效抗菌素，一般在1h內使用碳青霉烯類抗生素時，同期多次采集標血、尿標本進行細菌培養和藥敏試驗，尋找致病菌，從而給予使用合適的抗生素。

3.7連續性血液凈化治療 連續性血液凈化治療，可以有效改善尿膿毒血癥所引起的多器官功能障礙綜合征，改善患者細胞因子水平，在很大程度上改善了尿膿毒血癥所以其的多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征預后效果，并且對腎功能衰竭患者也有積極的作用。

3.8營養支持 輸液量受限制時可插胃管鼻飼。靶向細胞凋亡的治療新策略Caspase 是細胞凋亡的重要蛋白質，其中Caspase-3 是內源性和外源性凋亡通路的交匯點，因此Caspase 抑制劑也具有對抗膿毒癥病程中免疫細胞凋亡的巨大潛力。很低濃度的Caspase-3即可啟動凋亡程序，這對Caspase 抑制劑的阻斷程度提出了很高的要求，同時大劑量的Caspase 抑制劑可能存在嚴重的細胞毒性[10]。死亡受體通路是治療膿毒癥誘導免疫細胞凋亡的另一潛在靶點。但目前仍處于動物實驗中，需要通過大量多項臨床驗證，才能進一步用于臨床上。

總之，臨床應該加強對尿源性膿毒血癥的重視，并且注意其危險因素。同時在手術操作過程中，給予有效的措施預防，尤其是復雜性鹿角形腎結石感染患者進行經皮腎鏡取石術時，應該選擇22-30F的通道，盡量加快碎石和清石的速度，盡量降低膿毒血癥的發生。臨床一旦發生膿毒血癥，應該特別注意嚴重膿毒血癥的治療，加強多學科之間的聯合，給予安全有效地干預，盡力挽救患者的生命。

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