孕婦胎兒電子監護臥位在臨床上的應用研究現狀

摘要：目前產科臨床護理中通常采取平臥位進行胎心監護，也有采取坐位、半坐臥位、側臥位。為了解不同的胎兒電子監護體位與孕婦的舒適性、心理反應、并發癥、胎心報告結果相關性，本文就孕婦采取的胎兒電子監護體位護理研究現狀進行綜述。

關鍵詞：臥位；孕婦；胎兒電子監護

胎心電子監護是胎心、胎動、宮縮圖的簡稱，是應用胎心率電子監護儀通過信號描記瞬間的胎心將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形。是孕婦孕晚期及產時監測胎兒宮腔內情況的重要手段[1]。在臨床廣泛應用，胎兒心率受交感神經和副交感神經調節，監護圖形的曲線能夠連續觀察和記錄胎心率的動態變化，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段評，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系。胎心電子監護以下簡稱胎心監護，它對及早發現胎心異常和及時處理、降低圍產兒死亡率方面起重要作用。胎心監護一般在妊娠32w后進行，如果有并發癥或合并癥在28～30w進行，正常胎心音110～160次/min，如果胎心音160次/min以上或持續100次/min都表示胎兒宮內缺氧，需要及時處理。胎心監護的常規操作方法，孕婦取平臥位，一個探頭固定在聽取胎心音清晰處，另一探頭固定在子宮底下三橫指處，連續監護20min胎心率為一次，若胎兒在睡眠期間，可延長監測時間為40min或吹催醒胎兒繼續監護。一般認為20min至少有3次以上胎動伴胎心率加速>15bpm，持續時間>15s為正常，稱為反應型。若胎動數與胎心率加速數少于前述情況或胎動時無胎心加速，稱為無反應型。通常的胎心監護也叫無應激試驗，是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，又叫胎兒加速試驗[2]。如果胎心監護無反應型，需要查找原因并復查。

1孕婦體位與胎盤供血的關系

孕婦體位對血流動力學影響很大[3]，妊娠后孕婦的生理、生化、解剖結構都發生了很大的變化，其中心血管系統變化最大，主要表現為心排量增加[4]。妊娠末期血容量增加40%～45%，心臟容量增加10%，心輸出量增加30%，加重了心臟的負擔。臥位與心排量、血壓、靜脈回流都有較大關系。孕婦采取仰臥位時，增大的子宮對脊柱側前方腹主動脈和對下腔靜脈的壓迫，導致心率加快、回心血量、心血輸出量減少，各器官血供減少，子宮胎盤血流灌注量減少，腎血流量減少；加重或誘發妊高征；加重水鈉潴留。腹腔左下有乙狀結腸，增大的子宮有不同程度的右旋，使子宮的血管和韌帶受到牽拉，當孕婦采取右側臥位時子宮進一步右旋，子宮血管受到的牽拉或扭曲加重；子宮胎盤供血減少。左側臥位可緩解增大的子宮對腹主動脈、下腔靜脈和輸尿管的壓迫，使回心血量增加，心排血量增加，增加子宮胎盤血流的灌注量和腎血流量，右旋的子宮得到緩解。半坡斜臥位既能減少下腔靜脈的壓力，又能使子宮向盆腔下移，使橫膈肌下降，回心血量增加。因此，半坡斜臥位可增加心排血量，降低心率，改善心室功能[5]。

2胎盤供血與胎心監護的關系

胎盤供血情況直接關系胎兒的供血供氧。無應激試驗時，孕婦體位對NST結果有明顯影響，平臥時胎兒的缺氧情況明顯高于左側臥位[6]，當孕婦平臥時子宮壓迫腹主動脈，子宮動脈供血減少，胎盤灌注減少導致NST出現無反應型；足月妊娠子宮呈輕度右旋位，孕婦平臥位時可壓迫下腔靜脈回心血減少，血液通過子宮的阻力也增加，也使NST表現為無反應型；當平臥時間較長時可出現仰臥位低血綜合癥，導致胎心減速；抬高床頭左側臥位可糾正子宮右旋位也解除了子宮對腹主動脈的壓迫，減少因體位造成的急性胎兒缺氧[7]。孕婦臥位與胎兒宮內窘迫有密切關系，孕婦子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，胎兒供血供養不足，很快出現胎心增快，減慢或不規律等情況，導致胎兒宮內窘迫。長時間坐位也增加胎兒宮內死亡的發生率，有研究報道[8]孕婦持續坐位8h以上與4h內相比，胎兒宮內死亡率明顯增加。孕晚期孕婦體位由仰臥位變為側臥位時心排出量增加22%，由坐位變為站立位時心排出量與未懷孕時相同。孕婦坐著時坐直身體可減少腹主動脈受到的壓力，但長時間坐位時，下肢靜脈壓增加，靜脈血液回流受阻，回心血量減少，導致胎盤循環受阻，這就是造成胎兒宮內死亡的主要原因。

3孕婦體位對胎心監護結果的影響

在胎心監護過程中，胎心監護效果不好，通過體位改變可改變監護效果。孕婦平臥位時發生胎兒缺氧明顯高于孕婦坐位，而且無反應型發生率較高，所以胎心監護者半臥位，以減少體位對胎心監護結果的影響。臨床工作中孕婦胎心監護體位傳統為平仰臥位，長時間平臥可導致仰臥位綜合征低血壓。仰臥位綜合征的發生大多數在孕晚期28w以后，約50%的孕婦出現過明顯的仰臥位綜合征癥狀[9]，有報道最早的發生在孕16w[10]。妊娠晚期增大的子宮特別是巨大兒、羊水過多、雙胎妊娠時子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達心臟的血液驟減，導致心排血量迅速下降，血壓隨之降低，增大的子宮還會壓迫橫膈肌引起迷走神經興奮，使心率減慢，心臟血管擴張，同樣導致血壓下降。仰臥位低血壓綜合征時孕婦會出現頭暈、心慌、發冷、出汗、血壓下降呼吸困難等嚴重不適反應，一般發生在孕婦平臥位進行產檢、超聲檢查、手術、胎心監護時，孕婦子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，胎兒供血供養不足，很快出現胎心增快，減慢或不規律等情況，導致胎兒宮內窘迫。因此在臨床工作中應該引起重視。一旦發生立即給予改變體位，抬高床頭或坐起，左側臥位或右側臥位，有條件者可給予低流量氧氣吸入，癥狀便短時間內改善。為防止發生仰臥位綜合征，孕婦應避免平臥時間過久，平臥檢查時間不宜超過7min[11]，胎心監護時間一般需要20～30min，有時需要延長至40～60min，應抬高床頭左側臥位或右側臥位，所以傳統的平臥體位不利于孕婦進行胎心監護。有研究120°角坐位與取側臥位做胎心監護胎心監護的效果比較無明顯統計學差異，仰臥性低血壓發生率有明顯統計學差異[12]，曾曉娟等研究[13]孕婦采用坐位或半臥位與傳統的平臥位比較胎心監護評分、胎兒窘迫檢出率、患者滿意度評分差異無統計學意義，卻能有效降低孕婦低血壓綜合征發生率。左側臥位胎心監護有變異減速的孕婦，改變體位后，胎心監護曲線可恢復正常，臍帶壓迫解除，甚至使纏繞的臍帶松脫，胎兒窘迫、新生兒窒息減少[14]。建議孕婦不宜長時間坐位，最長不超過2h，而是坐、站、走交替進行，臥位時建議交替側臥位[15]。

4 妊娠期間孕婦的臥位與母嬰安全和舒適關系

胎心監護時體位的不當可因血液循環灌注受阻導致仰臥位低血壓綜合征，胎兒宮內缺血缺氧，嚴重者引起胎兒宮內死亡。大量研究發現平臥位、坐位、單純的側臥位都不理想，付俊雄研究則認為妊娠晚期電子胎心監護時取半斜坡臥位是最理想的體位[16]。胎心監護的體位影響著孕婦的舒適感，胎心監護時的體位不當，會引起孕婦身體嚴重不適而產生明顯的心理反應。例如仰臥位低血壓綜合征引起的頭暈、胸悶、心慌、呼吸困難、出冷汗嚴重不適癥狀；妊娠晚期孕婦生理、解剖發生較大改變，子宮增大，對腹腔臟器、盆腹腔神經壓迫不斷增強，孕婦重心下降，腰骶部承受更多壓力，加之孕期骨關節韌帶松弛，骨盆尤為明顯，常導致孕婦腰骶部及關節疼痛；輸尿管因受壓扭曲排尿不暢致腎盂積水，引起孕婦腰背部劇烈疼痛；胎先露下降壓迫膀胱至尿頻等；體內慢性疼痛常伴有不愉快的情緒反應[17]。孕婦適當抬高床頭，可確保孕婦順利分娩并提高其舒適度[18]。孕婦本身對胎兒的過分關注也導致孕婦常有緊張、煩躁、焦慮等負性情緒。由于體位不當胎兒監護結果不滿意，需要反復復查、或延長監護，加重了孕婦的經濟負擔，增加了心理負面影響。因此[19]實施舒適的體位護理是非常必要，只有提高孕婦的舒適度，才能夠確保患者能以最佳的心態接受檢查，使監護順利的完成。護理人員在進行胎心監護護理中加強對孕婦心理護理與溝通交流和舒適臥位的指導可達到胎心監護的最佳效果。

隨著人們生活水平的提高和現代護理學科的不斷發展。人們對護理服務的要求逐步提高。護理不再是被動、機械地完成醫囑，而是以解決患者的實際需要為目的，舒適是患者最希望能通過護理得到的基本需要之一[20]。舒適護理模式作為整體護理過程中的一種思維方法，讓人在生理、心理、靈性上達到最愉快的狀態，縮短或降低不愉快的程度[21]。根據這一模式，在研究孕婦進行監心監護時根據不同的孕婦不同的需求，給予舒適體位。理想的體位應該是孕婦及胎兒舒適、安全、并發癥少的臥位。抬高床頭左側臥位胎心監護體位有利于增加孕婦的舒適感，減少了仰臥低血壓綜合征的發生，預防胎兒宮內窘迫，還改善了監護的效果，緩解了孕婦負性心理壓力，達到提高了護理工作質量和患者滿意度。

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