濕性敷料在骨科難愈性傷口中的應用進展

摘要：傷口愈合分為干性愈合和濕性愈合。傳統干性愈合理念認為傷口愈合需干燥環境，需要氧氣的作用。但事實上人類對氧氣的利用需血紅蛋白的氧和作用，而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。

關鍵詞：濕性敷料；難愈性傷口；護理

難愈性傷口是指在期望時間內，創傷部位經一系列治療后無法正常愈合，甚至演變為慢性潰瘍，切口多重耐藥菌感染以及皮下脂肪液化等情況的一類創面[1]。隨著國內社會經濟和交通的發展，工傷和交通傷的患者逐年增多，尤其是四肢開放傷。多伴有污染嚴重的多發骨折，傷口延遲愈合和不愈合率增加。特別是小腿的骨折，其軟組織覆蓋少，極易造成傷口難愈，嚴重者鋼板或骨與肌腱外露，治療上非常棘手[2-3]。

1 造成傷口難愈合的原因

1.1感染因素 傷口炎癥或是傷口感染沒有及時處理，影響傷口愈合的速度，炎癥較為嚴重甚至可能出現傷口長期不愈合的癥狀。

1.2疾病因素

1.2.1糖尿病 糖尿病患者因血糖高細胞處于高滲狀態，影響細胞增殖，并影響神經和血管增生，再者糖尿病患者抵抗力下降易感染，導致傷口難以愈合[4]。

1.2.2下肢靜脈曲張、功能不全 主要發生在小腿中下段前方，皮下就是骨頭，一旦發生潰瘍，骨頭就露出來，表面隨之發生感染，形成慢性骨髓炎，經久不愈。

1.2.3貧血、營養不良、自身免疫性疾病、腫瘤患者 這些因素減慢新生血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成；同時影響細胞吞噬功能，降低免疫力，組織修復比較緩慢，傷口不易愈合。

1.3皮膚張力大、皮膚缺損 如外傷致皮膚缺損，清創后皮膚張力大強行常規縫合，脛骨下段，跟骨骨折術后皮膚張力大，傷口難以愈合。

1.4異物因素 醫務人員對傷情不重視，未詳細了解和分析病史，忽視傷口內有異物存在的可能；清創不徹底，壞死組織或異物殘留于傷口內，尤其是細小異物或透X線的異物，如木屑、碎玻璃等。

1.5年齡 不同年齡組織細胞的再生能力不同，一般組織再生能力隨年齡的增加而減退。另外，老年人由于血管容易出現硬化使局部血液供應減少，而且成纖維細胞的分裂增殖周期也明顯延長，細胞活性廣泛降低，致使傷口愈合延遲，愈合質量下降，甚至導致不愈合的發生。

1.6心理狀況 患者心理狀態也可能影響傷口愈合的速度。患者長期處在壓抑、緊張、焦慮的不良心理狀態下，通過對神經內分泌系統致機體免疫功能受損，從而間接地影響傷口的愈合。

2 傷口愈合理論

2.1干性愈合理論 清潔消毒，傷口敷上干性敷料使其自然愈合；其缺點是傷口愈合環境差，容易結痂，更換敷料時損傷創面造成傷口疼痛，愈合速度慢[5]，不能隔絕細菌的傾入，易造成痂下膿腫。

2.2濕性愈合理論 濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實現的，敷料將滲液全部或部分保持在創面上，造成一個接近生理狀態的濕性愈合環境，同時敷料可防止液體和細菌透過，促使傷口快速愈合。

3 傳統敷料與濕性敷料的優點

濕性敷料具有如下優點[6]：①調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。②有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。③促進多種生長因子釋放。④保持創面恒溫，利于組織生長，無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。⑤保護創面神經末梢，減輕疼痛。

4 濕性敷料的類型

目前臨床上的濕性敷料主要包括：薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、親水纖維類、抗菌類、生物活性類等[7-8]。

5 濕性敷料在難愈合性傷口中的臨床應用

5.1濕性敷料在慢性潰瘍傷口中的應用 下肢足背部、脛前部的軟組織不豐富，在行走、站立時易出現靜脈淤血，影響局部血供，這些部位一旦發生潰瘍、皮膚缺損，病程長，反復發作、經久難愈。王嵐等將60例慢性潰瘍性傷口患者為實驗組和對照組，實驗組患者換藥應用濕性敷料，對于滲液、黑色或黃色腐肉較多的傷口，應用清創術去除部分壞死組織，然后使用生理鹽水、雙氧水清洗傷口，用無菌紗布擦干創面，使用碘伏（0.5%）對創面邊緣及周圍2 cm的范圍進行消毒，在創面上覆蓋藻酸鹽敷料，再使用泡沫敷料外蓋，以吸收滲液。當創面滲液減少、壞死組織全部清除，創面全部呈紅色（肉芽組織）后，在創面覆蓋水膠體敷料。針對滲液較少、黑色（或黃色）結痂的傷口，在應用清創術清除壞死組織，對傷口、周圍皮膚進行消毒后，使用水凝膠自溶清創清除首次清創未清理干凈的壞死組織，然后在創面覆蓋水膠體敷料。根據創面情況，1～7 d換1次敷料。結果表明在慢性潰瘍性傷口的臨床治療中，應用濕性愈合療法能有效減少換藥次數，縮短傷口愈合時間。

5.2濕性敷料在糖尿病足潰瘍中的應用 糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一。蔡麗萍等就住院的糖尿病足患者39例，隨機分為兩組，一組為濕性換藥組18例，另一組為傳統換藥組21例，濕性換藥組清創完畢后用生理鹽水充分沖洗傷口及創面，用無菌棉簽及紗布輕輕擦干再根據創面情況選擇合適的美皮康敷料。清創期傷口隔日換藥1次，肉芽期傷口若滲出液少，換藥間隔時間可為3 d。研究表明運用濕性換藥方法在換藥次數、換藥費用、換藥時間方面均低于傳統換藥組，濕性換藥組潰瘍愈合時間比傳統換藥組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。

5.3濕性敷料在肌腱及骨外露傷口護理中的應用 小腿部外傷后由于局部皮膚薄、皮下脂肪及肌肉組織少、離心臟遠血液循環差，易致肌腱和骨外露，長期不愈合會導致慢性骨髓炎、潰瘍及惡變可能。鄭瑛將43例肌腱及骨外露患者隨機分為對照組21例和觀察組22例。對照組換藥采用傳統方法，觀察組換藥采用濕性愈合敷料。觀察組清潔傷口及清創方法同對照組。黑色期、黃色期傷口清創后根據傷口滲液多少選擇外蓋敷料，對不易去除的壞死組織采用清創膠自溶清創，對較干、滲液少的傷口選擇潰瘍貼覆蓋，滲液多的傷口選擇藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋，傷口分泌物細菌培養陽性時選用銀離子敷貼與清創膠組合控制局部感染，此期2～3 d換藥1次；紅色期傷口，骨外露及肌腱周圍開始有肉芽組織緩慢覆蓋，使用潰瘍糊結合泡沫敷貼進行傷口換藥，有效促進肉芽組織快速生長，填充缺損創面，此期3～6 d換藥1次；當肉芽床已充分覆蓋傷口，上皮組織開始爬行，此時采取潰瘍貼、透明貼覆蓋以促進上皮分化和增生，以利傷口最終愈合，此期4～7 d。結果觀察組傷口愈合時間短于對照組，換藥間隔時間長于對照組，治療有效率高于對照組，兩組比較P均<0.05。

5.4濕性敷料在骨科患者壓瘡護理中的應用 壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、低氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。骨科患者大多需臥床休息，有制動、固定體位等治療措施，石膏、牽引及支具的應用。使骨科患者壓瘡發生危險機率顯著升高[9]。馬佩芬[10]等對32例壓瘡患者采用美皮康傷口泡沫敷料進行治療，結果30例治愈，2例有效，效果明顯。

5.5濕性敷料在皮膚擦挫傷中的應用 皮膚擦挫傷創面多位于身體的暴露部位，創面損傷深淺不一，多伴有真皮層損傷和軟組織水腫，常有污物、泥沙、異物嵌入，隱藏大量細菌。王明霞將皮膚擦挫傷患者50例，隨機分為治療組和對照組，治療組用康惠爾藻酸鈣鹽銀離子敷料（康樂保中國有限公司產）覆蓋創面，外用泡沫敷料加蓋，如滲出物多及時更換。若創面滲出物少，新生肉芽色紅，皮膚基底毛細血管網修復較好的患者，予以康惠爾水膠體敷料覆蓋創面，7 d后換藥，至創面愈合。研究結果表明，康惠爾系列敷料較常規換藥，可以明顯加快創面愈合的時間，減輕疼痛，減少色素沉著及瘢痕形成。

6 濕性敷料在難愈性傷口應用中存在的問題

6.1知識缺乏 人們對濕性敷料的認識不足；對創面，特別是慢性難愈合創面治療本身缺乏認識和了解，認為潮濕環境會增加感染機會，從而延緩創面修復的觀念極大地妨礙了敷料的推廣和應用。

6.2價格因素 濕性敷料與傳統敷料相比單片價格較高，不易被患者及醫護人員接受。

6.3專科技術人才的缺乏 傷口護理是基礎護理的一部分，從目前來看，壓瘡、造口、瘺口，大小便失禁仍是護理領域的難題，在臨床上仍然缺乏專門從事傷口護理的技術人員[11]。

7 結論

綜上所述，濕性愈合敷料和傳統輔料相比，具有以下優點：為傷口愈合提供了一個濕潤、相對密閉的環境，有利于組織的修復與上皮細胞的爬行，同時不會粘連傷口床，不會對新生肉芽組織造成再損傷，減輕了患者換藥過程中的疼痛，使患者的依從性增加，縮短了傷口愈合時間，減少醫生頻繁換藥之勞，經臨床使用，效果明顯優于傳統的換藥方法[12]。積極做好患者健康教育，告知患者使用濕性敷料的優點以及性價比，以取得理解和配合，提高醫療護理質量。

參考文獻：

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