老年髖部骨折術后康復護理研究進展

摘要：老年髖部骨折是指≥65歲患者的股骨頸或股骨轉子間骨折，是導致老年人行動障礙的首要原因，成為影響老年人健康的重要疾病之一。近年來世界各國髖部骨折發病率都呈顯著上升趨勢，國內外學者對老年髖部骨折的治療越來越傾向于手術治療。同時，老年髖部骨折患者的術后康復護理也引起國內外護理界學者越來越多的關注。本文從老年髖部骨折現狀、影響老年髖部骨折患者術后康復因素、術后康復護理干預三方面，探討老年髖部骨折術后康復的新進展。

關鍵詞：髖骨折；老年人；康復

近年來，國內外學者對老年髖部骨折的治療越來越傾向于手術治療，相較于保守治療，手術治療能夠顯著提高患者的生存率。同時，老年髖部骨折患者的術后康復護理也引起國內外護理界學者越來越多的關注。

1 老年髖部骨折患者術后康復的現狀

調查顯示，手術治療老年髖部骨折可有效減少并發癥，降低死亡率，如能順利度過圍手術期，則能早期活動，顯著提高患者術后的生活質量。但25%～75%老年髖部骨折患者在術后4～12個月髖關節功能及日常活動能力不能恢復到骨折前水平[1]。有研究者[2]采用自制問卷對老年髖部骨折患者的功能鍛煉現狀及其影響因素進行分析，結果顯示，老年髖部骨折患者對術后防脫位知識的知曉率為62%，正確掌握功能鍛煉方法者僅為56%，能做到主動功能鍛煉者僅為26%。因此，老年髖部骨折患者術后功能恢復不理想與術后康復鍛煉效果不佳密切相關。

2 影響老年髖部骨折術后康復的因素

2.1年齡 老年人記憶力下降，領悟能力差，且文化水平較低，對疾病知識的認知能力、理解能力、接受能力均較差。加之身體系統功能退化，全身各臟器機能下降，這些均對術后康復造成影響。有研究者[3]調查了120例老年髖部骨折患者，評估患者術后3個月的手術療效，發現年齡較輕患者的術后恢復較快。

2.2手術方式 目前臨床多主張手術治療，而近年來伴隨著內固定物和置換技術的不斷發展和完善，內固定術和人工髖關節置換術成為治療老年髖部骨折的主要手術方式。

國內研究[4]發現，人工髖關節置換術在治療老年髖部骨折上可有效縮短術后臥床時間，使患者盡早進行負重行走，且其近期療效也明顯優于內固定術，因此人工髖關節置換術可作為老年髖部骨折的首選治療方案。目前大多數醫師認為在患者條件允許的情況下，選擇人工髖關節置換術，對患者的康復可起到促進作用[5]。

2.3基礎疾病 有研究者[6]統計了321例60歲以上髖部骨折患者基礎疾病的數量、病種和分布，分析并發癥與健康狀況、功能康復、生命留存的關系。結果顯示，80%患者存在基礎疾病，心、肺、腦、糖尿病等共計469例，發生率最高為心血管系統疾病；49例因術后并發癥而無法下地，52例患者在1年內死亡，肺炎是高齡患者的首位死因。

Tarazona-Santabalbina等[7]對1363例老年髖部骨折患者進行回顧性調查提示：性別、Barthel指數、心臟衰竭及認知損害與死亡風險增加相關。功能恢復不良的相關因素為認知損害、體力狀態、年齡、腦卒中、Charlson合并癥指數以及在住院期間發生譫妄。

老年患者因其自身的生理特點，且術前常伴有較多的內科系統疾病，使老年髖部骨折術后并發癥發生率高，影響疾病的康復。

2.4疼痛管理 髖部骨折患者在受傷至創傷愈合的整個過程中，均會伴隨著不同程度的疼痛。對于行手術治療的患者，如果術后疼痛不能有效緩解，將嚴重制約患者的康復鍛煉、延長康復時間、增加并發癥的發生率、降低患者的生活質量[8]。

有研究顯示，老年髖部骨折手術患者采用多模式鎮痛方法，不僅能有效地緩解術后疼痛，還可促進患者盡早下床活動，提高早期康復訓練效果[9]。

2.5抑郁情緒 國外報道老年髖部骨折患者的抑郁發生率為9%～47%，平均29%[10]。研究發現，抑郁癥狀評分高的老年患者行走功能、生活自理和移動功能的評分較低，說明抑郁是影響老年患者康復的主要因素[11]。文獻表明，存在抑郁的老年髖部骨折患者因長期臥床、缺乏功能鍛煉，易導致關節僵硬、肌無力、無法行走，增加并發癥的發生率[12]。

有研究者[13]通過對照研究發現，經過適當的心理疏導和健康教育后，心理抑郁程度得到緩解，可提升患者康復鍛煉的依從性，幫助其更快恢復健康。

3 老年髖部骨折患者功能恢復的康復護理干預

3.1干預模式 隨著現代醫學的發展以及治療理念的更新，康復干預的重點已由單一的肢體功能訓練轉向全面康復，強調康復的整體性、系統性和連續性。通過多學科的康復團隊協作不斷提高老年髖部骨折患者治療、護理和康復的效果，降低死亡率和再住院率，恢復功能的獨立性，增強日常生活活動的能力，加強社會支持，提高生活質量。

老年髖部骨折的康復干預模式有多學科協作模式、老年骨科醫療模式、綜合護理模式、連續康復護理模式。連續護理是以護士為核心，使患者在住院期間至出院后得到經過精心設計的、多方團隊支持的、連續性護理活動。

3.2干預內容 在常規護理的基礎上，個性化的制定基礎疾病護理、飲食護理、心理護理、疼痛護理、康復宣教、術后隨訪內容。多因素干預治療，例如準確監測基礎疾病、對癥治療、增加營養、完善術前治療、選擇正確的手術方案和時機、多模式鎮痛、早期功能鍛煉等。

早期康復護理對老年髖部骨折術后恢復有良好的作用，優于常規護理。康復護理貫徹整個疾病過程，包括術前、術后的功能鍛煉。由于關節結構異常和疼痛，術前功能鍛煉主要圍繞關節周圍肌來展開，包括肌力訓練、關節活動鍛煉。有研究者[14]對60例老年髖部手術進行個性化護理干預研究，對照組實施常規護理。結果表明，通過科學的個性化護理干預，有利于老年患者平安度過圍手術期、縮短患者住院時間、減輕患者家庭經濟負擔，術后正確的功能康復鍛煉指導，對患者生活質量的提高具有關鍵作用。

術后功能鍛煉應遵循早期主動、因人施教、循序漸進和全面鍛煉四大原則。對于髖部骨折內固定術后的患者可在術后第1 d開始鼓勵患者做小腿、踝部的自主活動，鍛煉股四頭肌、腓腸肌等長收縮活動，遵醫囑3 d左右在床上活動（如膝關節伸屈），4～6 w后試做伸屈髖、膝關節、抬腿活動。為了防止術后過早負重導致骨斷端移位，于術后至術后1個月內其主要的鍛煉方式是在床上進行肌力和關節活動度訓練，術后1～3個月的訪視中才開始部分負重鍛煉直至行走鍛煉。對于髖關節置換的患者可于手術當天行踝泵運動、股四頭肌肌肉舒縮運動；術后1～2 d可主動屈髖、直腿抬高、伸髖；術后3～5 d進一步主動屈髖、屈膝。遵醫囑于術后第6 d、第7 d開始站立訓練，術后第7 d～第9 d開始步行訓練。

有研究表明[15]，術后立即開始關節運動可使膠原纖維沿應力沉積，從而將瘢痕對關節活動的限制降到最低。規律的功能鍛煉可增加患者下肢的血液循環，預防血栓的形成，保持髖部正常的肌力和關節活動度，并逐漸恢復日常活動能力，這對于老年患者的完全康復非常重要。

3.3出院后康復指導 髖部骨折術后肢體功能恢復是一個長期過程，系統的康復訓練長達1年之久。在英美國家，老年髖部骨折患者出院之后，醫院會為其提供服務，轉向康復機構和護理院進行康復；或是聯合醫院、各專業人員及患者家屬，共同解決持續性照顧問題。

我國康復機構的發展尚不成熟，面對減少住院時間和費用的需求大等問題，髖部骨折術后主要通過居家康復完成，家庭護理仍存在較多問題，因此對患者要加強出院健康指導如下。

3.3.1囑患者及家屬堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加活動量、活動時間和活動范圍，防止關節腫脹和疼痛；術后康復應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則，由弱至強。因患者個體差異，需根據醫囑，確定扶拐下床時間、完全負重行走時間。

3.3.2術后注意事項 ①正確使用助行器及拐杖，預防在家時意外跌倒；②避免摔倒、劇烈跳躍和急轉急停；③扶單拐時需置于健側；④避免快速行走、避免進行劇烈的競技體育運動；⑤避免過多負重；⑥控制體重；⑦預防骨質疏松。

3.3.3術后注意預防和控制全身部位炎癥的發生，防止造成人工關節感染；拔牙、發熱、出血或有局部炎癥時要使用抗生素；術后功能恢復期間，需要服用消炎止痛藥，減少功能鍛煉期間關節的腫脹疼痛。

3.3.4預防關節脫位 ①根據醫囑避免坐小板凳及蹲便；②避免蹺二郎腿或兩腿交叉；③不側身彎腰或過度向前屈曲；④避免術側髖關節內收、內旋位等不良姿勢。

3.3.5上下樓梯練習 上樓時健肢在前，患肢跟上；下樓時則患肢在前，健肢跟上。

綜上所述，老年髖部骨折的康復護理是一個長期的、連續性的過程，有效的康復護理，不僅能幫助恢復肢體的功能，而且可減少并發癥、降低死亡率。

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