逆行膽囊切除術(shù)對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的意義

摘要：目的 探討逆行膽囊切除術(shù)對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的意義。方法 選取我院收治的280例行膽囊切除手術(shù)患者，根據(jù)膽囊切除術(shù)采用順行或者逆行將患者分為兩組，其中順行組133例，逆行組147例，觀察兩組患者的肥胖、局部粘連、解剖變異以及發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷情況。結(jié)果 順行組肥胖、局部粘連解剖不清、膽囊管解剖變異情況與逆行組對(duì)比，數(shù)據(jù)對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，逆行組患者無(wú)醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生。順行組患者醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率為1.47%，P<0.05。結(jié)論 采用逆行膽囊切除術(shù)，能夠有效預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，同時(shí)，逆行膽囊切除術(shù)肥胖、局部粘連及膽囊三角解剖變異患者與順行膽囊切除術(shù)比較更有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：逆行；膽囊切除術(shù)；醫(yī)源性膽管損傷

Abstract：Objective To study the retrograde cholecystectomy to prevent iatrogenic bile duct injury.Methods From January2010to December 2014 were 280 resection of gallbladder surgery patients，by adopting the anterograde cholecystectomy or retrograde divided the patients into two groups：anterograde group 133 cases，the retrograde group 147 examples，observation of two groups of patients with obesity，local adhesions，anatomic variation and iatrogenic bile duct injury happens.Results Anterograde obesity group，local adhesion anatomy is not clear，cystic duct anatomic variation with retrograde contrast group，the data contrast difference is not statistically significant，P>0.05，retrograde group of patients with iatrogenic bile duct injury.Anterograde group of patients with iatrogenic bile duct injury incidence was 1.47%，P<0.05，Conclusion The retrograde cholecystectomy，can effectively prevent the occurrence of iatrogenic bile duct injury，at the same time，the obesity，local adhesion and retrograde cholecystectomy patients with gallbladder triangle anatomical variations have more advantages compared with anterograde cholecystectomy.

Key words：Retrograde；Cholecystectomy；Iatrogenic bile duct injury

醫(yī)源性膽管損傷是外科膽囊切除術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)源性膽管損傷是外科膽囊切除術(shù)中與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，減少醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科的長(zhǎng)久議題。要取得良好的手術(shù)療效有賴于手術(shù)醫(yī)師具備豐富的膽道外科經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前對(duì)病情的精準(zhǔn)判斷、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及合理處置[1]。若手術(shù)處理不當(dāng)，易造成膽管損傷，膽管損傷后可致膽管狹窄、梗阻性黃疸、膽汁淤積、膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓，反復(fù)發(fā)作膽管炎，甚至肝膿腫等嚴(yán)重的感染，最終甚至需接受肝移植治療，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生著巨大的影響。在我國(guó)，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率約為0.5%～1.09%，將導(dǎo)致6.4%的患者出現(xiàn)死亡，其發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)水平密切相關(guān)，這引起了人們高度重視[2]。為了探討逆行膽囊切除術(shù)對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的臨床意義，我院做了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月～2015年11月收治的280例行膽囊切除手術(shù)患者，根據(jù)膽囊切除術(shù)采用順行或者逆行將患者分為兩組，其中順行組133例，男性74例，女性59例，年齡23～75歲，平均年齡（42.5±5.6）歲；逆行組147例，男性89例，女性58例，年齡24～78歲，平均年齡（43.8±4.9）歲，兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1順行膽囊切除術(shù)（先結(jié)扎切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈） 在膽囊切除術(shù)中，順行組患者采用順行膽囊切除術(shù)，患者在麻醉后，醫(yī)師在對(duì)患者行切除術(shù)前，首先將患者的膽囊三角進(jìn)行解剖，將需要切除的膽囊管或者膽囊動(dòng)脈進(jìn)行游離，其次行切斷膽囊管或者膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，最后緊貼膽囊自膽囊床沿漿膜下剝離，將患者的病變膽囊進(jìn)行切除[3]。

1.2.2逆行膽囊切除術(shù) 在膽囊切除術(shù)中，逆行組患者采用逆行膽囊切除術(shù)，患者在麻醉后，醫(yī)師先不解剖患者的膽囊三角，而是從患者的膽囊底部采用電刀沿膽囊漿膜進(jìn)行剝離，近膽囊頸部時(shí)用止血鉗緊貼膽囊頸分離，以避免電刀將膽管灼燙傷，分束結(jié)扎切斷膽囊漿膜及漿膜下結(jié)締組織至膽囊管，沿膽囊管分離至膽總管。距膽管約0.5～1.0cm處結(jié)扎切斷膽囊管。若膽囊管與膽總管關(guān)系由于炎癥粘連解剖不清或膽囊頸部與周?chē)尺B解剖不清時(shí)，醫(yī)師可以將患者的膽囊管切開(kāi)，在膽囊內(nèi)探明膽囊管方向及位置后再向膽囊管方向游離，切斷并結(jié)扎膽囊管[4]，如圖1。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的肥胖、局部粘連、解剖變異以及發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料應(yīng)用（x±s）來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在手術(shù)過(guò)程中，順行組肥胖患者31例（23.3%），局部粘連解剖不清39例（29.2），膽囊管解剖變異29（21.8%），逆行組肥胖患者39例（26.5%），局部粘連解剖不清患者49例（33.3%），膽囊管解剖變異患者35例（23.8%），兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，逆行組患者無(wú)醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生。順行組患者發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷3例，發(fā)生率為2.25%。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

3 討論

膽囊切除術(shù)在臨床上是治療膽囊良性病變的常用方法，在膽囊切除術(shù)中，手術(shù)方式主要包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，二者在臨床治療過(guò)程中，除了腹腔鏡膽囊切除更加微創(chuàng)，術(shù)后切口恢復(fù)較快，其臨床療效基本相似[5]。在單純膽囊切除術(shù)中，手術(shù)的并發(fā)癥以及死亡率得到了有效的控制，但是在手術(shù)操作中，容易對(duì)患者的膽管造成損傷。臨床資料顯示，造成患者出現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷的主要原因是手術(shù)解剖造成的，因此，在膽囊切除術(shù)中，醫(yī)師一定要能夠有效的辯認(rèn)膽囊三角的解剖關(guān)系，從而采取合適的手段進(jìn)行解剖，這是預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生的最有效的手段[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械也在不斷地改進(jìn)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)操作對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，但是難度較大，在臨床手術(shù)治療中，手術(shù)解剖過(guò)程出血將影響手術(shù)的操作，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清而造成醫(yī)源性膽管損傷。因此，通過(guò)有效的預(yù)防才能夠減少患者手術(shù)造成醫(yī)源性損傷。

在研究中，順行組肥胖患者31例（23.3%），局部粘連解剖不清39例（29.2），膽囊管解剖變異29（21.8%），逆行組肥胖患者39例（26.5%），局部粘連解剖不清患者49例（33.3%），膽囊管解剖變異患者35例（23.8%），兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，逆行組患者無(wú)醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生。順行組患者發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷3例，發(fā)生率為2.25%。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

綜上所述，采用逆行膽囊切除術(shù)，能夠有效預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，同時(shí)，逆行膽囊切除術(shù)肥胖、局部粘連及膽囊三角解剖變異患者與順行膽囊切除術(shù)比較更有優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

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