雙鋼板治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折療效分析

摘要：目的 總結探討Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折行雙側鋼板置入治療的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2015年2月收治并獲得隨訪的21例SchatzkerV、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者資料。本組患者根據Schatzker 分型，Ⅴ型18例，Ⅵ型3例，均采用切開復位，內、外側雙鋼板固定治療，術后行石膏外固定，早期功能鍛煉。結果 本組患者全部獲得術后8～28個月（平均18個月）隨訪，傷口均I期愈合，骨折均獲愈合，無畸形愈合、延遲愈合、組織壞死等并發癥。膝關節功能采用Rasmussen膝關節評分標準評定：優12例，良6例，可3例，優良率85.7%。結論 應用內外側雙鋼板聯合固定治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，復位方便，固定可靠，能取得比較滿意的療效。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；內固定；雙側鋼板；功能鍛煉

Abstract：Objective To summarize the clinical effect of double plate implantation in the treatment of V Schatzker and VI type tibial plateau fractures. Methods A retrospective analysis of January 2010 to 2015 years during the month of February were treated and followed up for 21 cases of Schatzker V and VI tibial plateau fractures. This group of patients according to Schatzker type， 18 cases of type V， VI type in 3 cases， using open reduction， lateral double plate fixation， postoperative plaster external fixation and early functional exercise. Results All patients were followed up for 8 to 28 months （average， 18 months）. The wounds were healed in I stage， and all the fractures were healed. No complications such as wound healing， delayed union， tissue necrosis and so on. Knee joint function was evaluated by Rasmussen knee score： excellent in 12 cases， good in 6 cases， good in 3 cases， good rate of 85.7%. Conclusion The application of internal and external dual plate fixation for the treatment of V VI， Schatzker type of tibial plateau fractures， reduction of convenient， reliable， can achieve more satisfactory results.

Key words：Tibial plateau fractures；Internal fixation；Dual plate

脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，其中外側平臺骨折多見，占55%～77%，單純內側平臺骨折占10%～23%，而雙側平臺受累的占10%～30%[1]。通常發生在受到強大的直接暴力或是間接暴力時，多出現粉碎性骨折的現象，其中Schatzker V、Ⅵ型脛骨平臺骨折為脛骨平臺最為嚴重和復雜的骨折。治療以骨折的解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉為關鍵，也是骨折治療中的一大難點。本組對21 例復雜脛骨平臺骨折患者行雙側鋼板聯合內固定治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2015年2月收治的本組21例患者，男17 例，女4例，左側6例，右側15例。年齡22～65 歲，平均43 歲。其中車禍傷13例，高處墜落傷7例，運動損傷1例，均為閉合性損傷。根據Schatzker 分型，Ⅴ型18例，Ⅵ型3例，6例伴有半月板、側副韌帶、交叉韌帶損傷。

1.2方法 所有患者均采用連續性硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，常規使用氣囊止血帶，患膝屈曲30°并使髖關節外展、外旋，先在膝關節內側采用后內側切口。切口位于半腱肌后緣，沿半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進入，有限切開，減少軟組織剝離，注意保護隱神經和大隱靜脈，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌。切開半膜肌在后關節囊上的附著，骨膜下剝離，顯露骨折塊，橫行切開關節囊，牽開內側半月板，顯露脛骨平臺后內側關節面，將骨折塊遠端精確復位，顯露脛骨平臺內后側骨折線，復位骨折，恢復內側解剖結構，克氏針臨時固定后，\"T\"型鎖定鋼板做內側平臺的支持固定；然后取前外側入路復位外側脛骨平臺骨折，切口自髕骨外側 1.5cm向遠端延伸，至脛骨結節外側切開髂脛束向遠端延伸，顯露脛骨平臺外側骨折線，撬撥復位關節面的塌陷骨折，恢復外側解剖結構，克氏針臨時固定后，\"L\"型鎖定鋼板固定。膝前外側與后內側切口間皮橋寬度需大于 7cm，保留足夠的血供[2]。術中將塌陷關節面抬高，并采用自體髂骨填充缺損部位，恢復脛骨平臺關節面的平整和脛骨平臺的寬度，以使股骨髁與平臺之間相互匹配，恢復下肢力線，防止出現膝內翻或膝外翻畸形。術中C臂透視判斷骨折復位情況及內固定裝置位置，及時調整。術中探查發現韌帶或半月板損傷予以修復，修復困難二期行關節鏡手術治療。

1.3術后處理及康復功能鍛煉 術后傷口加壓包扎，抬高患肢，以減輕軟組織腫脹，并行石膏外固定保護4w。術后1～2d拔除引流管，開始行股四頭肌等長收縮訓練，1w開始行CPM 機輔助膝關節功能鍛煉，術后3～4w在開始進行主動屈膝功能鍛煉，6w后允許扶雙拐不負重行走，術后8～10w行患肢部分負重鍛煉。每2w復查X線片，觀察脛骨平臺的高度丟失情況，以及內翻角、后傾角的改變，直至骨折獲愈合。期間逐漸加強功能鍛煉強度。

1.4療效評價標準 末次隨訪時按照患者的膝關節屈伸活動度、行走能力、疼痛以及穩定性等，參照Rasmussen[3]膝關節功能評分標準，評估臨床治療效果，總分30分，優：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：≤9分。

2 結果

本組21例患者受傷至手術治療時間為3～14d，平均8.5d。手術時間為2.0～4.5h，平均3.25h；住院時間為18～36d，平均27d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～28個月，平均18個月。脛骨平臺骨折臨床愈合時間為10～16w，平均13.0w。結果均未發生內固定松動、斷釘、斷板等情況，無深靜脈血栓、無腓總神經損害等嚴重并發癥。手術過程中發現合并半月板損傷患者2例，二期行半月板成形術治療；合并前交叉韌帶自脛骨平臺止點處撕脫骨折患者1例，術中一期行鋼絲固定；合并前交叉韌帶斷裂患者2例，二期行關節鏡下前交叉韌帶重建術；合并內外側副韌帶損傷患者1例，一期修復；術后所有患者均未出現皮膚壞死、感染、血管神經損傷、畸形愈合等并發癥。治療效果評價， 參照Rasmussen 標準分析，優12例，良6例，可3例，優良率85.7%。

3 討論

脛骨平臺骨折大都因車禍傷或高處墜落傷等高能量暴力損傷所致，在損傷機制中股骨髁對其下方的脛骨平臺同時施加了剪力和壓縮應力，造成脛骨平臺不同程度的塌陷、劈裂等損傷。治療復雜脛骨平臺骨折手術當中，關節面解剖復位、支撐植骨和堅強內固定被認為是脛骨平臺骨折復位的三要素[4]。通過本組病例，筆者發現Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內側平臺骨折后，由于受到剪切力作用，骨折塊常向后內側移位，通過行后內側切口，為骨折復位提供了良好的顯露及操作空間，可直視下準確復位、植骨、固定，操作方便。術中先恢復內側平臺的完整性，再以內側為解剖標志逐步復位外側平臺，放置鋼板時先放置內側再放置外側，這樣可簡化整體手術難度。有報道稱[5]雙側鋼板置入內固定治療可顯著提升復雜脛骨平臺骨折的抗剪切性與抗扭轉性，為術后的功能訓練奠定基礎。同時，雙切口人路軟組織剝離少創傷小，有利于術后組織愈合及早期關節功能鍛煉的進行。

脛骨平臺骨折常有關節面塌陷及骨缺損的存在，術中通過自體骨植骨可有效恢復及維持關節面的平整性，防止術后關節面再次塌陷的發生；且植骨能促進骨折的愈合，并可使鋼板間固定更加牢固可靠。脛骨內外側聯合鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側鋼板固定的4 倍，且脛骨平臺可獲得穩定[6-7]。可靠的內固定，確保了早期關節功能鍛煉的順利進行。脛骨平臺骨折損傷大都存在有不同程度的軟組織損傷，治療應恢復關節的穩定性，以便最大限度恢復關節功能，減少遠期創傷性關節炎、畸形等并發癥的發生。因此應重視軟組織損傷的治療，為術后功能恢復及鍛煉，提供-個穩定的膝關節。早期鍛煉利于膝關節營養和代謝活動，促進組織損傷修復。并且可防止下肢深靜脈血栓的形成，減輕肌肉粘連與萎縮，促進膝關節功能恢復，關節面受到應力刺激可促進軟骨缺損局部間充質細胞逐漸轉化為透明軟骨，增加軟骨的營養和代謝，加速關節軟骨及周圍組織的愈合，恢復膝關節功能，減少關節僵直的發生，降低骨關節炎的發生率[8]。積極有效的關節功能鍛煉，可提高整體治療質量。

綜上所述，SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是復雜的關節內骨折，應用內外側雙鋼板聯合固定治療是確實有效的方法，結合術后早期有效的功能鍛練，可獲得較好的臨床效果，值得臨床推廣應用。

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