目標(biāo)性救治措施在危重型手足口病并心肺

摘要：目的 分析目標(biāo)性救治措施在危重型手足口病并心肺功能衰竭前期搶救中的運(yùn)用價(jià)值。方法 對(duì)32例于2014年3月～2015年7月入住百色市兩家三甲醫(yī)院、三家二甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重型手足口病伴心肺功能衰竭前期患兒，采用目標(biāo)性救治為研究組；將2012年1～12月份未設(shè)定目標(biāo)性救治的重型手足口病伴有心肺功能前衰竭的患兒22例為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。結(jié)果 研究組存活21例（65.63%）與對(duì)照組比較6例（27.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后第7d，研究組體溫（37.14±0.58）、心率（120.46±12.42）、收縮壓（94.74±42.62）、血糖（6.85±1.45）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.23±3.30）均低于對(duì)照組（37.63±0.79，132.54±15.91，79.83±27.74，9.66±3.82，12.84±3.90），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C反應(yīng)蛋白經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 目標(biāo)性救治措施能提高危重型手足口病患兒的搶救成功率，挽救患兒的生命。

關(guān)鍵詞：目標(biāo)性救治措施；手足口病；心肺功能衰竭前期；效果

Abstract：Objective To explore the practical value of targeted treatment measures toward the severe hand-foot-and-mouth disease combined with early cardio-pulmonary failure. Methods 32 cases of severe hand-foot-and-mouth disease combined with early cardio-pulmonary failure patients who were admitted into the two tertiary hospitals and the ICU of three secondary hospitals in Baise city during March 2014 and July 2015 was the experimental group， they were treated with targeted treatment measures； 22 cases of severe hand-foot-and-mouth disease combined with early cardio-pulmonary failure patients during January 2012 and December 2012 was the controlled group， they were not treated with targeted treatment measures； the curing results of the two group were analyzed with retrospectively contrastive analysis. Results The survival rate of experimental group （21 cases， 65.63%） was higher than the controlled group （6 cases， 27.27%）， the difference had statistical meaning （P<0.05）； after 7 days of treatment， the temperature （37.14±0.58），heart rate （120.46±12.42）， systolic pressure （94.74±42.62）， blood sugar （6.85±1.45） and white blood cell count （10.23±3.30） of the experimental group were all lower than the controlled group （37.63±0.79，132.54±15.91，79.83±27.74，9.66±3.82，12.84±3.90）， the differences had statistical meanings （P<0.05）， the difference of C-reactive protein did not have statistical meaning （P>0.05）. Conclusion Targeted treatment measure can increase the rescue success rate of severe hand-foot-and-mouth disease patients， rescuing children's life.

Key words：Targeted treatment measures；Hand-foot-and-mouth disease；Early cardio-pulmonary failure； Effect

手足口病（ hand-foot-mouth disease，HFMD）是兒童常見(jiàn)的急性傳染病，以3歲以下嬰幼兒發(fā)病率高；多由腸道病毒7l型（EV71） 感染引起；EV71 具有高度嗜神經(jīng)性，腦干是最易感染的部位[1]。臨床上分為 4 期：手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期，大多患兒預(yù)后良好，但少部分可發(fā)展為重癥、危重癥，甚至死亡[2]；心肺功能衰竭前期是HFMD重癥病例中的危重型。2014年百色市HFMD發(fā)病率在廣西甚至全國(guó)處于高位，重癥病例、死亡病例數(shù)多，成為廣西乃至全國(guó)重點(diǎn)防控地區(qū)[3]；衛(wèi)生行政部門多次召開(kāi)診治小組會(huì)議，統(tǒng)一部署臨床各期、特別是重癥病例的診治方案；運(yùn)用目標(biāo)性救治措施，分階段、分項(xiàng)目，設(shè)立搶救目標(biāo)，兼顧救治每個(gè)環(huán)節(jié)，為臨床提供系統(tǒng)有效的救治方法。現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2015年7月入住本市兩家三甲醫(yī)院、三家二甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的重癥HFMD伴有心肺功能衰竭前期的患兒32例為研究組，其中男20例，女12例；平均年齡（20±13）個(gè)月。選取 2012年1～12月份本院ICU收治的重癥HFMD伴有心肺功能衰竭前期的患兒22例為對(duì)照組，其中男14例，女8例，平均年齡（19±12.5）個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組病例均符合《手足口病診療指南（2010年版）》[4]的臨床分類危重型和《腸道病毒 71 型（ EV71） 感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[5]和心功能衰竭前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)家屬同意入住ICU治療，認(rèn)可治療方案的患兒。

1.4觀察指標(biāo) 采取救治方案后患兒體溫3d內(nèi)下降至38.5℃以下，血壓、心率、血糖、血?dú)夥治鲞_(dá)到正常范圍，皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼癥狀緩解，X線片提示肺出血或肺水腫較前吸收，呼吸功能有所改善為有效。

1.5實(shí)施方法

1.5.1對(duì)照組 對(duì)符合危重型HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，按常規(guī)治療規(guī)范實(shí)施各種治療及護(hù)理措施。

1.5.2研究組 按[4，5]常規(guī)治療基礎(chǔ)上，設(shè)立臨床目標(biāo)性救治措施，給予指導(dǎo)臨床救治。即刻救治階段（項(xiàng)目、目標(biāo)及救治）仍包括體位、液體管理、維持治療階段及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等按規(guī)范執(zhí)行，不在描述范圍。

1.5.2.1體溫 目標(biāo)：患兒肛溫<38.5℃。方法：本組平均體溫在39℃以上，除了常規(guī)退熱外，每4～6h鼻飼布洛芬混懸液，對(duì)降溫效果差，聯(lián)合應(yīng)用其他降溫措施，或亞低溫治療儀，四肢熱水袋保暖。

1.5.2.2心率 目標(biāo)：心率控制在100～150次/min。方法：特別是腦干腦炎時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率紊亂，心動(dòng)過(guò)速，在血壓穩(wěn)定時(shí)用米力農(nóng)擴(kuò)張周圍血管，增強(qiáng)心肌收縮力的作用。

1.5.2.3呼吸道管理與供氧 目標(biāo)：氣道通暢，保證通氣及換氣功能，經(jīng)皮氧飽和度SpO2保持在92%以上；控制肺出血，肺部聽(tīng)診啰音減少。方法：選用氣管導(dǎo)管行正壓通氣，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)：如氧濃度（FiO2）及呼氣末正壓（PEEP）等；如有嚴(yán)重肺水腫或肺出血，適當(dāng)上調(diào)PEEP，但不宜脫管行頻繁吸痰，保證呼吸機(jī)管路密閉。

1.5.2.4血壓 目標(biāo)： 平均動(dòng)脈血壓保持在8.66kpa左右。方法：有高血壓者控制液體入量，慎用降壓藥；有低血壓者及時(shí)擴(kuò)容，加用血管活性藥物維持血壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓（CVP），根據(jù)血壓升降調(diào)整補(bǔ)液方案和血管活性藥物；持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整血管活性藥。

1.5.2.5血糖 目標(biāo)：3.9～11.1mmol/L。方法：血糖>15.0mmol/L時(shí)，給予靜脈注射胰島素，持續(xù)靜脈泵入；血糖>12mmol/L時(shí)皮下注射胰島素；血糖>10.0mmol/L時(shí)限制糖輸注入量；每1～4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用x±s表示。計(jì)數(shù)資料用？字2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組搶救成功率比較 研究組32例中，存活21例；5例患兒病情已進(jìn)展至心功能衰竭期，轉(zhuǎn)化率23.8%；死亡11例，其中7例病情加重家屬放棄治療后確認(rèn)死亡，病死率為34.3%；心肺功能衰竭前期搶救成功率65.6%。對(duì)照組存活6例；死亡16例，其中8例病情加重家屬放棄治療后確認(rèn)死亡，病死率為72.72%。研究組搶救成功率高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組病情加重率和病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后觀察生命體征及生化指標(biāo)變化比較 兩組在體溫、心率、血壓、血糖、白細(xì)胞總數(shù)等指標(biāo)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2，表3。

3討論

3.1兒童HFMD主要是由EV71和柯薩奇A16型引起，可造成爆發(fā)流行[6]。百色市疾病預(yù)防控制中心提供數(shù)據(jù)：2014年重癥病例送檢標(biāo)本陽(yáng)性率中，EV71感染占78.82%；說(shuō)明EV71感染是本市爆發(fā)流行主要病原體；與國(guó)內(nèi)外[6，7]報(bào)道一致；EV71具有高度嗜神經(jīng)性，病情進(jìn)展迅速，由循環(huán)衰竭到死亡只幾個(gè)小時(shí)，給救治工作帶來(lái)很大難度[8]。因此早期識(shí)別心肺功能衰竭前期的表現(xiàn)，及早給予干預(yù)措施，是提高搶救成功率關(guān)鍵。本研究組搶救成功率65.6%；有5例進(jìn)入心肺功能衰竭期，轉(zhuǎn)化率23.8%；兩組搶救成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但與相關(guān)報(bào)道仍有差距；但兩組病情加重率和病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；可能與百色市邊遠(yuǎn)老區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療條件有限，多數(shù)留守兒童，患兒來(lái)到醫(yī)院已進(jìn)入危重期，可能是兩組之間病情加重及死亡率沒(méi)有區(qū)別的原因。

3.2心肺功能衰竭前期表現(xiàn)為\"三高\(yùn)"、循環(huán)衰竭、外周血白細(xì)胞升高[9]；本研究組有28例伴有BP升高，波動(dòng)在118～202/86～155mmHg之間，搶救階段保持MAP在65mmHg以上，保證重要器官血液供應(yīng)，但兩組差別無(wú)意義。對(duì)于心率、血壓不穩(wěn)定，需應(yīng)用大劑量多巴胺及腎上腺素，甚至加用垂體后葉素維持血壓。高血壓伴循環(huán)不良的患兒，降血壓時(shí)加用小劑量多巴胺，也用東莨菪堿可改善癥狀等；仍無(wú)法改善癥狀者，如4例在本院死亡，7例放棄治療（確認(rèn)死亡）。體溫雖不能完全代表病情的嚴(yán)重性，本組有T不升-40.6℃，對(duì)體溫不易下降，體溫越高，持續(xù)高熱時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。本組采用綜合干預(yù)手段，3d內(nèi)有效控制肛溫在38.5℃以下；同時(shí)隨著體溫控制，全身末梢循環(huán)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患兒高心率、高血壓在一定程度改善，取得滿意效果。

3.3本病進(jìn)入危重型病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重影響機(jī)體代謝。本組部分病例出現(xiàn)高血糖達(dá)37.6 mmol/L，給予胰島素治療，使血糖控制在正常范圍。魏海燕等[10]重癥HFMD白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖及CRP水平明顯增高。但兩組CRP指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；感染早期血清CRP水平迅速升高，且升高程度與感染度呈正相關(guān)。韋小莉[11]CRP水平是本病敏感指標(biāo)，但本組病例和報(bào)道不相符，有待進(jìn)一步探討及研究。

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