不同內固定方式治療后踝骨折的臨床療效研究

摘要：目的 探討兩種不同內固定方式治療后踝骨折的臨床療效。方法 收集2008年8月～2014年10月住院治療的涉及后踝骨折患者資料（n = 67例），平均43.8±14.5歲。按不同內固定方式分組，分為A組從前向后固定骨折和B組從后向前固定骨折。在≥25%和<25%后踝骨折骨塊患者中分別比較兩種方法。應用Olerud-Molander踝關節骨折療效評分及簡明健康調查量表SF-36評分進行術后患者功能評價。結果 67例患者完成平均時間23.5±17.8月（5～73月）的隨訪。后踝骨折骨塊≥25%的患者從前向后固定與從后向前固定比較，Olerud-Molander踝關節骨折療效評分[（93.5±3.8）vs.（93.4±6.0），P>0.05]和SF-36評分[（98.3±14.5） vs.（100.4±13.9），P>0.05]均無顯著性差異。后踝骨折骨塊<25%的患者從前向后固定與從后向前固定比較，Olerud-Molander踝關節骨折療效評分比較有顯著性差異[（92.5±4.0）vs.（96.8±5.3），P=0.02]，但SF-36評分比較無顯著性差異[（109.4±15.4）vs.（117.0±17.3），P>0.05]。結論 固定后踝的不同內固定方式對后踝骨折骨塊≥25%的踝關節骨折患者預后無明顯影響，可考慮選擇操作簡單、創傷小的從前向后固定方式；當后踝骨折骨塊<25%時宜選擇從后向前固定方式。

關鍵詞：骨折；后踝；內固定

踝關節骨折約占全身骨折的3.9%，在踝關節損傷患者中約有7%～44%合并后踝骨折[1]。既往研究顯示后踝骨折可使脛骨遠端關節面的面積減小，應力在單位關節面分布增強，繼而導致創傷性關節炎。因此后踝復位的穩定性和脛距關節面平整度的恢復直接影響術后患者的功能恢復與遠期創傷性關節炎的發生率[2]，近年來雖然后踝骨折的研究取得了不少進展[3～5]，但合并后踝骨折的踝關節損傷預后不佳的現狀并沒有得到根本改善，對于固定后踝骨折塊時不同固定方式的選擇有待進一步探討，本文將對此進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例納入標準：①診斷踝關節骨折的住院患者，并且骨折累及后踝者；②完成切開復位內固定手術者。排除標準：①嚴重免疫系統疾病；②惡性腫瘤；③不能完成隨訪者。自2008年8月至2014年10月共收集67例后踝骨折患者，其中男24例，女43例。平均年齡43.8±16.5歲（16～85）歲。患者骨折致傷原因分別為摔傷34例、扭傷21例、撞傷9例、其他3例。按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型42例，旋后內收型7例，旋前外旋型12例，旋前外展型6例。由前向后固定后踝骨折骨塊41例，其中骨塊≥25%的26例、骨塊<25%的15例。由后向前固定后踝骨塊26例，其中骨塊≥25%和<25%的各13例。

1.2方法 麻醉方式為椎管內麻醉或全麻。A組（由前向后固定組）：復位固定順序依次為外踝、后踝、內踝，必要時再穩定下脛腓聯合。先固定外踝，然后背伸踝關節，通過軟組織鉸鏈閉合復位后踝骨折骨塊，克氏針經皮臨時固定，經C型臂X線機透視檢查證實復位成功后，再用直徑為4.0mm空心釘或4.5mm的雙向加壓空心螺釘從前向后擰入。如果閉合手法復位不能達到解剖復位，則依據骨折塊位置采用外側或內側切口進入，推擠骨折塊以達到解剖復位后再行固定。B組（由后向前固定組）：復位固定順序依次為后踝、外踝、內踝，必要時再穩定下脛腓聯合。應用后外側手術入路暴露骨折塊，解剖復位后由后向前行鋼板螺釘或單純螺釘固定，再依次復位固定外踝及內踝。入選患者術后3 d開始踝關節主動及被動功能鍛煉，術后6w逐漸開始負重。下脛腓聯合分離固定者，內固定物一般在術后8～10w取出，術后定期門診隨診復查。

1.3觀察指標 記錄患者一般臨床資料，采用Olerud-Molander踝關節骨折療效評分及簡明健康調查量表SF-36評分進行術后患者功能評價。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，計數資料用例數和百分比表示，組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者住院時間平均為11.9±7.6d（2-33d），入選患者均完成隨訪，平均隨訪時間23.5±17.8月（5～73月）。入選患者的Olerud-Molander踝關節骨折療效評分平均為93.9±4.8分（80～100分），其中從前向后固定組患者的Olerud-Molander踝關節骨折療效評分平均為93.1±3.9分（85～100分），從后向前固定組患者的Olerud-Molander踝關節骨折療效評分平均為94.8±5.4分（81～100分）。SF-36評分為104.8±16.6分（82～137分）。其中后踝骨折骨塊≥25%的A組（從前向后固定組）患者的Olerud-Molander踝關節骨折療效評分與B組（從后向前固定組）患者比較，無顯著性差異[（93.5±3.8）vs.（93.4±6.0），P>0.05]，SF-36比較亦無顯著性差異[（98.3±14.5）vs.（100.4±13.9），P>0.05]，見表1。后踝骨折骨塊<25%的患者Olerud-Molander踝關節骨折療效評分比較，A組（從前向后固定組）小于B組（從后向前固定組）患者，有顯著性差異[（92.5±4.0）vs.（96.8±5.3），P=0.02）]，但SF-36評分差異無統計學意義[（109.4±15.4）vs.（117.0±17.3），P>0.05]，見表2。

3 討論

后踝是維持踝關節穩定性的重要骨性結構，后踝可增加脛距關節的接觸面積，限制距骨過度后移。后踝還是下脛腓后韌帶的附著點，是下脛腓復合體的重要組成部分，是維持踝關節整體穩定性的重要部分。后踝骨折可使下脛腓后韌帶失去附著點，從而影響踝關節穩定性[6～8]。后踝骨折多見于高能量損傷的年輕患者或有骨質疏松的老年患者。

后踝骨折的治療方法在不斷探討中，關于后踝骨折骨塊為多大時需要固定一直是研究的熱點之一，后踝骨折的骨塊越大，脛距關節的接觸面越小，局部軸向應力隨之增加，可導致創傷性關節炎，所以較大的后踝骨塊應解剖復位，手術固定。既往研究發現踝關節應力主要在中間的兩個1/4關節面的區域內，而后側1/4關節面則基本沒有負荷，所以后踝骨折骨塊在25%以上的患者應該行后踝固定[9、10]。目前，關于治療后踝骨折的臨床決策各個醫生意見不一。本研究亦采用多數學者采用的25%后踝骨折骨塊標準進行研究，進而根據手術入路不同進行分組比較。

后踝骨折骨塊固定方式是影響手術治療效果的重要影響因素，即固定方式不同臨床療效可能存在差異。后踝骨折手術有多種固定方式，因單獨的后踝骨折少見，后踝骨折常合并內外踝骨折，所以固定方式的選擇需要兼顧內、外踝骨折情況。從前向后固定或從后向前固定，兩者各有利弊[11～15]。應用從后向前的方式固定后踝骨折塊時，鋼板固定或多根拉力螺釘固定，具有加壓效果理想的優點，可明顯增強下脛腓聯合的穩定性，進而術后盡早進行踝關節的康復訓練，盡早恢復踝關節的功能。缺點是手術操作較復雜，手術切口大、軟組織剝離范圍廣、肌腱粘連機會高，二期取出困難。因此其適用于后踝骨折骨塊無法應用閉合手法復位的難復性后踝骨折。從前向后固定骨折塊適用于骨折塊大且移位不明顯的后踝骨折，或者能夠閉合手法復位的后踝骨折。具有操作簡單、取出方便，可減少踝關節后方軟組織損傷，有利于后踝骨折愈合的優點。缺點是難以進行牢固的加壓，易出現拉力螺釘過短或位置不佳。本研究分別采取從前向后和從后向前兩種手術入路應用于后踝骨折患者，并分別于骨折塊≥25%和<25%患者對比，隨訪時間23.5±17.8月（5～73月）發現當后踝骨折骨塊≥25%時，從前向后和從后向前兩種固定方式的患者預后OMAS踝關節骨折評分、SF-36評分均無顯著性差異（P>0.05），提示我們，可結合臨床情況選擇操作簡單、創傷小的從前向后的手術入路固定后踝骨折骨塊。當后踝骨折骨塊<25%時，從前向后和從后向前兩種手術入路的患者預后AOFAS踝-后足評分比較有顯著性差異（P<0.05），SF-36評分兩組無統計學差異（P>0.05），提示我們選擇從后向前手術入路的患者預后效果較好。

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