多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時(shí)間影響因素的臨床分析

摘要：目的 分析多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間的影響因素，為進(jìn)一步提高臨床診治水平提供參考。方法 收集2003～2015年多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院患者的臨床資料，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型探討影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間的因素。結(jié)果 吞咽困難、肺部損害、日平均激素劑量為影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 伴發(fā)吞咽困難、肺部損害的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間長(zhǎng)；日平均激素劑量越大，住院時(shí)間越長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性肌炎/皮肌炎；住院時(shí)間；影響因素

多發(fā)性肌炎/皮肌炎病程慢性遷延，病情重，往往預(yù)后不良，住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究擬采用生存分析方法對(duì)多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時(shí)間影響因素進(jìn)行分析，初步明確基于中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上住院時(shí)間的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Maddin《現(xiàn)代皮膚病療法》（1982）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)V東省中醫(yī)院2003～2015年間多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院患者；②符合Maddin《現(xiàn)代皮膚病療法》（1982）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所需的主要病歷資料記錄完整；④重復(fù)住院者，取首次住院病歷。

1.2資料收集 ①一般資料：姓名、病案號(hào)、年齡、性別、住院次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、入住科室、治療類(lèi)別、入院中西醫(yī)診斷、出院中西醫(yī)診斷；②臨床特征：病程、發(fā)病誘因及加重因素、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、證候分型、并發(fā)癥；③治療方法：西醫(yī)治療（激素用法用量、免疫抑制劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)劑、其它療法）、中成藥、疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。以“痊愈”及“好轉(zhuǎn)”出院為終點(diǎn)事件，以“未愈”及“死亡”出院為截尾事件，以住院時(shí)間為觀察事件，建立Cox模型分析住院時(shí)間影響因素。生存曲線比較采用KaPlan-Meier法，對(duì)相關(guān)因素采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2003～2015年廣東省中醫(yī)院共收治多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者98例，其中男44例，女54例，男女之比為1∶1.2；年齡5～80歲，平均（52.68±15.68）歲。住院時(shí)間3～85 d，平均（20.77±1.50）d，中位住院時(shí)間為16 d。

2.1多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的生存曲線（累積出院率） 本文將生存分析的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)稱(chēng)為“出院率”，剛?cè)朐旱幕颊叱鲈骸帮L(fēng)險(xiǎn)”較低，隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)，出院“風(fēng)險(xiǎn)”逐漸增加，見(jiàn)圖1。

2.2單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示肺部損害、并發(fā)及合并癥、肌電圖、入院首次激素劑量、激素日平均劑量、激素最大劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、年齡、證型類(lèi)別、腫瘤與多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間均無(wú)顯著性相關(guān)（P均>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 Cox回歸多因素分析 多因素分析顯示吞咽困難、肺部損害、激素日平均劑量，均為影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果，得出t時(shí)刻的出院的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)：

h（t）=h0（t）exP（-0.657X1-0.692X2-1.539X3）（X1=肺部損害；X2=吞咽困難；X3=激素日平均劑量）

由以上公式可推導(dǎo)出預(yù)測(cè)指數(shù)：PI=-0.657X1-0.692X2-1.539X3，PI值越小，住院時(shí)間越長(zhǎng)；PI值越大，住院時(shí)間越短。

3 討論

Cox回歸模型是一種半?yún)?shù)的生存分析模型，同時(shí)兼有參數(shù)和非參數(shù)的許多優(yōu)點(diǎn)，該模型具有可使用時(shí)間序列、無(wú)需樣本配對(duì)、連續(xù)預(yù)測(cè)等特點(diǎn)。Cox回歸的主要目的在于分析多個(gè)協(xié)變量（影響因素）對(duì)因變量（生存結(jié)局和生存時(shí)間）的影響，它可以同時(shí)分析截尾數(shù)據(jù)的生存時(shí)間，且不要求生存資料服從某種分布類(lèi)型。

在Cox模型中，生存時(shí)間不一定專(zhuān)用于生存與死亡的情況，生存時(shí)間可廣義定義為從某種起始事件到達(dá)某終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度。而本文界定的生存時(shí)間是指皮肌炎患者從住院開(kāi)始治療到病情痊愈或好轉(zhuǎn)出院的這一段住院時(shí)間。

本研究以患者入院開(kāi)始治療為事件起點(diǎn)，以病情好轉(zhuǎn)（包括治愈）出院作為終點(diǎn)事件，以住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)，計(jì)算“出院風(fēng)險(xiǎn)比例”，即出院概率。HR越大，出院的風(fēng)險(xiǎn)比例（概率）越大，住院時(shí)間越短；相反，若HR越小，其出院的概率越小，住院時(shí)間越長(zhǎng)。本研究以皮肌炎患者病案首頁(yè)記錄的從入院到出院的住院天數(shù)為住院時(shí)間，臨床轉(zhuǎn)歸為痊愈或好轉(zhuǎn)出院患者的住院時(shí)間為完整數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)歸為未愈或死亡病例的住院時(shí)間為截尾數(shù)據(jù)，采用生存分析方法探討影響多發(fā)性肌炎/皮肌炎住院時(shí)間的各個(gè)因素。

住院時(shí)間的預(yù)測(cè)，不僅是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療資源優(yōu)化配置的參考，更是衡量臨床結(jié)局的重要指標(biāo)[1]。入院早期對(duì)多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者住院時(shí)間的正確預(yù)測(cè)，給患者提供個(gè)體化的治療建議，縮短患者的住院時(shí)間，顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)影響住院時(shí)間的因素有肺部損害、吞咽困難及激素日平均劑量，三者均為出院的危險(xiǎn)因素。

肺部損害是多發(fā)性肌炎/皮肌炎最常出現(xiàn)的臟器損害，已有較多研究表明，多發(fā)性肌炎/皮肌炎并發(fā)肺部損害者，預(yù)后不良[2]，本研究按有無(wú)肺部損害分組分析預(yù)后的結(jié)果也與此觀點(diǎn)一致。吞咽困難的出現(xiàn)提示患者咽部肌群受累嚴(yán)重，在其他條件同等的情況下，患者病情較無(wú)吞咽困難重，也有文獻(xiàn)報(bào)道吞咽困難是多發(fā)性肌炎/皮肌炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，多發(fā)性肌炎/皮肌炎出現(xiàn)肺部損害及吞咽困難致使住院時(shí)間延長(zhǎng)。

激素是多發(fā)性肌炎/皮肌炎治療的一線藥物，早期、足量應(yīng)用激素能夠較快控制病情、降低死亡率[3]。但長(zhǎng)期大劑量服用激素可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。激素日平均劑量越大，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性越大，產(chǎn)生的不良反應(yīng)越多，則住院時(shí)間越長(zhǎng)。

在我國(guó)，關(guān)于多發(fā)性肌炎/皮肌炎的治療，越來(lái)越多的研究報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的療效。住院時(shí)間是反應(yīng)某種治療方案臨床療效最直觀的指標(biāo)，盡管影響平均住院日的因素有很多，但大都認(rèn)為平均住院日縮短意味著臨床療效的提高。

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