諾和平治療妊娠期糖尿病的護理體會

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見的合并癥之一，可能會引起胎兒宮內發育遲緩、先天畸形、巨大兒等，孕婦發生妊娠期高血壓疾病、羊水過多、子宮收縮乏力以及孕期其他合并癥的發生率也顯著提高，威脅母嬰生命。近年來，胰島素類似物治療GDM的應用也逐漸在我院展開。諾和平是可溶性的基礎胰島素類似物，2012年美國食品藥物管理局（FDA）將諾和平（地特胰島素）的妊娠用藥等級定為B級。經有關研究，其用于患有I型糖尿病的孕婦時，與NPH的患者相比，前者在第36孕周時的A1C降低程度與后者相似，前者在第24和36孕周時的空腹血糖水平低于后者。兩組患者在懷孕期間的整體安全性上無顯著差異，包括妊娠結局或胎兒和新生兒的健康。

1 臨床資料

本院2014年8月～2015年10月GDM患者23例，年齡25～41歲，孕周11～35w，入院時空腹血糖7.3～9.4mmol/L，餐后2h血糖6.3～11.5mmol/L；治療后空腹血糖3.4～6.2mmol/L，餐后2h血糖5.7～8.8mmol/L。入院后采用諾和平特充（地特胰島素注射液）治療，每晚臨睡前皮下注射，每日監測三餐前、三餐后2h及睡前血糖。平均住院天數6d。

2 用藥指導

2.1諾和平 主要成分：地特胰島素，通過基因重組技術，利用酵母生產，是可溶性的基礎胰島素類似物，其作用平緩且效果可以預見，作用持續時間長。其長效降糖作用是通過地特胰島素分子與肌肉和脂肪細胞上的胰島素受體結合后，促進細胞對葡萄糖的吸收利用，同時抑制肝？葡萄糖的輸出來實現的。與人NPH胰島素相比，地特胰島素分子向外周靶組織的分布更為緩慢。治療引起的體重增加較少，引起夜間低血糖的風險較低，因而可以進行更為積極的劑量調整以實現血糖達標。

2.2用法用量 臨睡前皮下注射1次/d，注射后6～8h達到最大血清濃度。依劑量不同，最長作用持續時間可達24h。地特胰島素的劑量應根據病情進行個體化的調整。以空腹血糖作為評價指標，地特胰島素較人NPH胰島素可以更好地控制血糖。

根據臨床研究結果，推薦以下劑量調整指南：

早餐前平均自測血糖濃度（SMPG）地特胰島素劑量調整

>10.0mmol/L（180mg/dL）+8

9.1～10.0mmol/L（163～180mg/dL）+6

8.1～9.0mmol/L（145～162mg/dL）+4

7.1～8.0mmol/L（127～144mg/dL）+2

6.1～7.0mmol/L（109～126mg/dL）+2

如果其中一次SMPG測量在此區間

3.1～4.0mmol/L（56～72mg/dL）-2

2.3注意事項

2.3.1使用中的諾和平可在室溫下（不超過30°C）存放6w，不要放于冰箱中。尚未使用的本品應冷藏于2～8°C冰箱中（勿接近冰箱的冷凍室）。不可冷凍。筆芯保存在外包裝盒內以避光。

2.3.2由中效或者長效胰島素轉用諾和平的患者，需要調整注射劑量和注射時間并應密切監測血糖水平。

2.3.3注射方法及部位：注射筆針尖呈90°皮下注射，部位可選擇大腿、腹壁或者上臂。應在同一注射區域內輪換注射。避開硬結、皮下脂肪增生、感染部位。在從皮下拔出針頭之前，應始終按住注射推鍵。注射后針頭應在皮下停留至少6秒，以確保胰島素完全注射入體內。每次注射后必須卸下并丟棄針頭。否則，藥液可能會漏出，導致劑量不準確。

2.3.4應與諾和諾德胰島素注射系統和諾和針？配合使用。每次注射都應使用新的針頭以避免污染。保證藥物一人專用。

2.3.5使用醫用酒精棉簽消毒橡皮膜及注射部位皮膚，以注射點為中心范圍大于5cm。

2.3.6禁忌：禁用于胰島素泵。對地特胰島素過敏者禁用。注射液不呈無色澄明液體或貯藏不當或被冷凍應禁用。由于可能導致重度低血糖，諾和平絕不能靜脈注射。

3 護理

3.1病情觀察 除常規產檢外，須加強血糖及糖化血紅蛋白監測，尿常規、24h尿蛋白定量、肝腎功能及眼科檢查也同樣重要；定期進行B超檢查以了解胎兒情況，確定有無胎兒畸形、檢測羊水量及胎盤成熟度等；GDM孕婦一般在懷孕37～38w終止妊娠，決定陰道分娩者，嚴密監測血糖，胎心以及宮縮變化，鼓勵產婦左側臥位，持續吸氧。正常進食補充熱量，產時停用胰島素，預防低血糖；若有胎兒窘迫應考慮剖宮產結束分娩，并做好新生兒搶救的準備。

3.2低血糖護理 遵醫囑調整劑量，監測血糖變化。首次用藥應住院觀察。睡前皮下注射諾和平后，應加餐以防低血糖發生。應避免漏餐或進行無計劃、高強度的體力活動，以防低血糖。告知患者低血糖癥狀，輕度低血糖應囑患者立即進食，口服2～5片葡萄糖可使癥狀緩解。10～15min后復測血糖。如果血糖仍在3.9mmol/L（70mg/dl）以下，則需再吃一份含葡萄糖類零食。重度低血糖出現意識喪失不能進食需要靜脈給予葡萄糖，或者注射胰高血糖素。此后，再以5～10g/h的速率靜脈滴入葡萄糖，嚴密觀察患者血糖及意識變化，直到完全恢復并能進食為止。

3.3飲食護理 早期孕婦需要熱量與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3%～8%；少量多餐，多維生素和適量的微量元素，多粗纖維；每日糖類40%～50%，蛋白質20%～30%，脂肪25%～30%，以蔬菜、豆制品、瘦肉、蛋、奶、魚為主，水果以含糖量低的為主；飲食要清淡少鹽、少油、少糖；飲食應定時定量，既能為母嬰提供必要的營養又能控制血糖水平。

3.4適當運動 適當的運動可增強機體組織對胰島素的敏感性，消除胰島素抵抗，促進肌細胞對葡萄糖的攝取和利用，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩；選擇舒緩的有氧運動為好。

3.5健康教育 加強對患者及家屬的健康教育及諾和平用藥指導；使其了解GDM對孕婦、胎兒、新生兒的影響，提高重視程度，使其認識到良好的飲食控制及系統的藥物治療可有效控制并發癥的發生；在護理過程中要善于發現患者存在的心理問題，樹立患者戰勝疾病的信心，積極主動的配合治療，將血糖控制在滿意的水平，順利的度過孕產期。

4 結果

住院治療期間，2例患者發生空腹低血糖，經調整劑量及飲食指導后糾正；未發生感染及酮癥酸中毒等并發癥；平均住院6d；23例患者均血糖控制穩定后出院。

5 小結

妊娠期糖尿病屬高危妊娠，妊娠期復雜的代謝改變使母嬰并發癥和死亡率增高。相對于其他胰島素，諾和平作用平緩，作用持續時間長，對于空腹血糖偏高的GDM患者治療效果明顯，引起夜間低血糖的風險較低，因而可以進行更為積極的劑量調整以實現血糖達標。對GDM患者采取諾和平治療和護理干預，對控制病情及降低母嬰并發癥具有重要意義。編輯/趙恒德