2例左心耳封堵術術后護理體會

摘要：心房顫動（下稱房顫）的主要臨床危害之一是導致缺血性卒中，左心耳是房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的重要的起源部位，約90%的非瓣膜性房顫患者的血栓源自于左心耳，近年來，左心耳封堵術已經成為房顫患者預防血栓栓塞的新方法，但是作為一項新技術，操作復雜，對技術要求極高，可發(fā)生冠狀動脈空氣栓塞、血栓形成、缺血性卒中、封堵器脫落、心包積液、急性心臟壓塞等并發(fā)癥[1]。所以術后的護理與觀察尤為重要，我科至2015年1月～12月共2例房顫患者施行了經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞，其護理觀察及體會報告如下。

關鍵詞：左心耳；護理體會；左心耳封堵術

房顫的治療包括藥物控制和導管消融根治兩大類，前者只能是姑息性的措施，最終也會由于房顫病灶的發(fā)展而失效；導管消融理論上可以根治房顫并被證實可因此而明顯減少缺血性卒中的發(fā)生，但此種療法存在著遠期療效較差 （尤其是卒中風險較高的持續(xù)性房顫 ）、費用高、消融并發(fā)癥相對較多等缺點。對于不能通過導管消融根治或藥物有效控制發(fā)作的房顫，傳統(tǒng)的預防缺血性卒中的標準療法就是使用法華林抗凝，此種療法主要的弊端包括需要終身服藥，其有效窗口較窄，需要長期化驗監(jiān)測，隨著年齡的增加，服用華法林而導致的出血風險也隨之增高[2]。因此，對于這些人群而言，需要尋找新的預防血栓形成的方法。左心耳封堵術是近年出現(xiàn)的一種值得特別關注的新療法，它包括外科和內科兩種途徑，外科又包括心外膜夾閉切除或結扎術，其優(yōu)點是簡便易行，可以通過胸腔鏡施行，左心耳大致可以分為雞翅狀、菜花狀、風袋狀和仙人掌狀共四種類型，其中雞翅狀最少發(fā)生血栓，而菜花狀最容易形成血栓。

1 臨床資料

于2015年1月～12月共2例陣發(fā)性房顫老年患者，均為男性，平均年齡92歲，均為抗凝高出血風險患者，HAS-BLED評分為：3～4分，均經過食管三維超聲心動圖（TEE）檢查證實左心房、左心耳無血栓，經過對患者及其家屬進行溝通，在患者自愿簽訂相關風險責任書后，為預防血栓栓塞及出血事件，行左心耳封堵術。

2術后護理與觀察

2.1病情監(jiān)測及護理 術后返病房，立即持續(xù)心電監(jiān)護、監(jiān)測血壓、末梢血氧飽和度、心率、呼吸及神志，第1 h每15 min記錄1次共4次，第2～3 h每30min記錄1次共4次，之后記錄1次/h。立即行床旁心電圖，血常規(guī)、電解質檢查，術后4 h及第2d晨復查床旁心包彩超，了解有無心包積液、積血 ，監(jiān)測凝血4項/d，以警惕血栓形形成。測體溫4次/d，連續(xù)3d，重視患者主訴 ，提高對病情變化的預見性。

2.2傷口及皮膚護理 患者取平臥位 ，右側股靜脈傷口術畢拔除鞘管后，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫8h，制動 24 h后傷口換藥。因手術前、中、后均需抗凝治療 ，容易出現(xiàn)傷口出血及血腫，需嚴密觀察有無滲血、出血、皮下血腫。傷口敷料隨臟隨換 ，嚴格無菌操作，囑患者勿觸及穿刺傷口，3d 不見水，1w不負重。密切觀察體溫變化及傷口處有無紅、腫、熱、痛等炎性反應，以判斷有無感染，因患者長期臥床，給予氣墊床預防壓瘡發(fā)生 ，并指導患者的健側肢體適當活動。

2.3飲食護理 術后麻醉清醒，4 h后可指導患者少量飲水，觀察有無嗆咳、嘔吐，逐漸增加飲水量，進食溫半流質飲食，如稀飯、面條等，注意少食多餐。2 d后可進軟食，3～5 d改普通飲食，以高蛋白、高維生素、少渣易消化富營養(yǎng)飲食為原則。

2.4藥物護理 因患者進食少，臥床休息，給予氨基酸等輸液進行營養(yǎng)支持，并根據電解質結果適量補鉀，抗生素靜脈滴注3d，，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射2d，術后當天開始服用華法林，至少進行45d的有效抗凝治療保持INR在2.0～3.0。術后 45 d復查經食管心臟超聲提示封堵效果滿意，改為阿司匹林 +氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療6個月，之后長期服用阿司匹林抗凝治療[3]。在治療過程中，嚴密觀察患者有無皮下淤斑、牙齦出血等出血傾向，改用軟毛牙刷刷牙，平時注意安全，避免碰撞等危險因素，拔針后按壓穿刺點至少30min以上，避免出血。

2.5并發(fā)癥的觀察及護理 心臟穿孔、心包壓塞：密切觀察病情變化，注意心律、心率、神志、呼吸、血壓等變化并做好記錄，如患者出胸悶、氣短、呼吸困難、過速或過緩、出汗伴有升壓藥反應不佳的血壓下降，在排除其他因素（如迷走神經反射）的情況，應考慮心包填塞的可能。立即協(xié)助醫(yī)生進行搶就治療。②穿刺點出血及感染：向患者及家屬說明術后臥床休息及術側肢體制動的重要性，加強巡視，了解患者的感受，密切觀察術側肢體張力及腿圍的變化，并進行體溫監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)術區(qū)有無滲血及皮下血腫，以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。③栓塞協(xié)助患者對術側肢體（包括下肢、腰骶部及腳踝凸處，按摩1次/1～2 h，10～20min/次鼓勵患者在術側肢體制動期間要做水平移動并多飲水，以防止下肢靜脈血栓形成。④封堵器脫落：封堵器大小選擇或封堵器置入位置欠佳，可導致其脫落左心房、主動脈或靜脈系統(tǒng)，造成嚴重并發(fā)癥甚至猝死。因此，術后3個月內限制劇烈活動，如出現(xiàn)暈厥、嚴重心律失常時，立即做心臟B超檢查，鑒別原因，如是封堵器脫落，可在導管室經導管取出或行急診開胸手術。我科2名老年患者封堵成功，無脫落、移位情況。

2.6心理護理 兩名患者術前術后均出現(xiàn)焦慮、緊張、擔心的情緒，這都可以理解，作為醫(yī)務人員，我們應當給患者安慰和鼓勵。結合患者的心理特點，給予患者信息支持及家庭支持，鼓勵家屬陪伴左右，與患者及家屬進行溝通，普及相關健康知識，讓其正確認識手術術為預防血栓栓塞手段，并不能夠治愈房顫[5]。從而正確面對手術及手術結果，保持良好的心態(tài)，鼓勵患者自我表達，消除恐懼感。

3出院健康指導

告知患者1個月內避免抬重物及做大幅度的蹲起動作等，以防止穿刺部位出血。教會患者和家屬監(jiān)測心率、心律、脈搏、血壓的方法，了解房顫發(fā)生時的主要癥狀；遵醫(yī)囑服藥，不能自行減量、換藥或停藥。飲食宜清淡。多食新鮮蔬菜水果，忌飽餐、刺激性食物，戒煙限酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，生活規(guī)律，勞逸結合，定期復診。

4體會

經皮左心耳封堵術其操作的安全性和替代華法林預防非瓣膜性房顫血栓形成的有效性使得此技具有較高的臨床意義，但由于該技術對操作者要求較高，不同患者之間左心耳形態(tài)差異大，封堵器的選擇亦需個體化 ，同時也要求護理人員嚴格把握護理細節(jié)，要有豐富的心臟介入知識、敏銳的觀察能力、迅捷的反應能力和專業(yè)的救治能力，才能把風險降至最低，從而保證手術患者的安全[6]。不過，由于該技術展時間較短，需要我們以后更加努力的學習及總結。

參考文獻：

[1]楊滿青.陳新梅.房顫經皮左心耳封堵術并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志，2015，30（16）：24-26.

[2]姚焰.心房顫動缺血性卒中高危患者的左心耳封堵術研究進展[J]. 中國循環(huán)雜志，2013，28（5）：321-322.

[3]羅霞.經皮左心耳封堵術的護理體會[J].臨床護理，2014，9（2）：32-34.

[4]劉世美，段艷賢.1例心房顫動患者經皮左心耳封堵術的護理[J].天津護理，2015，23（4）：364-365.

[5]趙妍，呂東陽.心房顫動患者行左心耳封堵術的圍手術期的護理[J]. 護理學雜志，2015，30（13）：44-45.

[6]王琳，胡玉芳.經皮左心耳封堵術在心房顫動腦卒中患者的應用的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2015，30（15）：1393-1395.