腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及防范措施

摘要：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術(shù)，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除2種。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。為提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后不良反應(yīng)，應(yīng)該高度重視對并發(fā)癥的觀察與護理。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊管；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已為治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點，已成為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的經(jīng)典手術(shù)。但由于LC是通過電視顯示系統(tǒng)在平面視覺和間接操作下進行，故手術(shù)全過程有潛在危險[1]。膽管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術(shù)療效和安全的主要并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是\"小手術(shù)，大學(xué)問\"[2]，探討其防治策略、減少副損傷、預(yù)防并降低并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率有重要意義。

1常見手術(shù)并發(fā)癥

LC主要的并發(fā)癥：①氣腹的并發(fā)癥；②穿刺傷口的并發(fā)癥；③套管穿刺針穿刺并發(fā)癥；④技術(shù)并發(fā)癥[3]。而最常見的有：出血、膽管損傷、膽汁漏三方面。其他如：膽囊床出血，穿刺孔出血，膽囊窩積液感染；殘余膽囊管結(jié)石，腸管損傷，切口疝，腹腔殘留結(jié)石等亦時有發(fā)生。另外，LC引起術(shù)后深靜脈栓形成（DVT）尚無明確報告，但LC時的頭高腳低位及腹腔內(nèi)壓高于下肢靜脈壓的氣腹壓可影響靜脈回流是肯定的。

2常見并發(fā)癥發(fā)生原因分析：

2.1操作不熟練及對腹腔鏡下膽道解剖認識不足。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者嫻熟程度、手術(shù)例數(shù)密切相關(guān)[4]。

2.2對復(fù)雜性膽囊，如萎縮膽囊、Mirizzi綜合征等未及時中轉(zhuǎn)開腹。部分萎縮性膽囊炎由于炎癥及結(jié)石的長期刺激，致膽囊管攣縮，Calot三角瘢痕化。膽囊三角解剖不清，使得膽囊床漿膜下間隙通常完全消失，易損傷肝外膽管。膽囊壁瘢痕化Mirizzi綜合征發(fā)生率較低，占同期膽囊切除術(shù)的1.0%～2.7%[5]，因術(shù)前不易診斷，術(shù)中處理困難，極易引起膽管損傷。

2.3術(shù)者操作熟練程度的提高，片面追求手術(shù)速度；特殊患者，如膽結(jié)石病史超過10年以上，經(jīng)濟困難者、糖尿病血糖控制較差者；LC適應(yīng)證選擇不當(dāng)；圍手術(shù)期準(zhǔn)備不充分。

3防治原則

①不可因操作熟練而片面追求手術(shù)速度。②堅持幾原則：膽囊后三角入路，明確三管關(guān)系，分離Calot三角時遵循近膽囊勿近膽管的原則；沿膽囊床逆行剝離時遵循近膽囊勿深入膽囊床的原則；處理膽囊動脈，遵循近膽囊離斷，留足保留端的原則。③急性期處理的原則是減張、輕柔、冷分離、留漿膜。急性期膽囊大、張力高，炎性水腫明顯，解剖分離應(yīng)輕柔，切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分離為主，遇到條索狀物，明確三管關(guān)系再作處理，切忌盲目鉗夾，貿(mào)然切斷。④術(shù)前膽道系統(tǒng)精確的B超檢查是預(yù)防膽道殘石的關(guān)鍵。⑤減少肝下積液是防止膿腫形成的根本措施。⑥進行嚴格的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)。先模擬教學(xué)或動物試驗、反復(fù)實踐，順利度過腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線。⑦注重適應(yīng)證的選擇。血管損傷[7，8]值得引起高度警惕。切口與套管針宜相稱，切忌暴力穿刺，保持穩(wěn)定推力和旋轉(zhuǎn)動作，腹腔鏡進入腹腔后，首先對腹腔進行檢查，這點應(yīng)該作為常規(guī)[9]；特別是有腹部手術(shù)史，氣腹針穿刺時極可能損傷臟器及血管[10]。建立氣腹時應(yīng)遠離瘢痕處穿刺或作小切口直視下放入套管針，一旦發(fā)生腸管損傷.立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

4常見并發(fā)癥的處理

4.1膽管損傷的處理 根據(jù)損傷時間、部位、程度選擇合適的術(shù)式。一般膽管損傷分為：膽管鉗閉、膽管橫斷性損傷、肝外膽管電灼傷、穿孔性損傷、撕裂傷、熱電效應(yīng)引起繼發(fā)性膽管狹窄。處理方法：①對端吻合，\"T\"管支撐引流術(shù)：適于術(shù)中膽管完全橫斷或不全橫斷且無缺損者；②\"T\"管引流術(shù)：適于術(shù)中電凝損傷膽總管或肝總管直徑<3mm，膽囊管與膽總管交匯處撕裂傷在3mm以下，于術(shù)中切開膽總管行\(zhòng)"T\"管引流術(shù)；③膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷嚴重或游離橫斷，斷端無法吻合者；④無擴張高位膽管損傷，須在放大鏡下行肝門部膽管成形、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，此類損傷后果嚴重，手術(shù)修復(fù)難度大；⑤術(shù)中確系非膽道損傷性膽漏（如膽囊床迷走膽管膽漏），應(yīng)置腹腔引流管。

4.2膽漏的處理 肝外膽管、膽囊管損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落、夾閉不全及迷走膽管漏是LC術(shù)后膽漏的主要原因。ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏具有明確診斷的意義。

4.3出血的處理 常見的出血[12]原因是膽囊動脈出血，其次是膽囊床靜脈或門靜脈出血，術(shù)中遇出血時應(yīng)保持冷靜，切忌盲目鉗夾。動脈出血可先用分離鉗夾住出血部位，在視野清晰的情況下，若血管直徑<1mm，可直接電凝止血；若直徑>1mm，可用鈦夾夾閉，有條件時可縫扎止血。靜脈出血可用干紗布條、熱鹽水紗布條壓迫止血，或填入明膠海綿，噴止血膠，切忌一味追求電凝止血，造成不必要的副損傷。若估計出血量在500ml以上且鏡下止血困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

總之，LC是治療急慢性膽囊良性病變的一種良好術(shù)式，但無限擴大其適應(yīng)證，可引起嚴重并發(fā)癥，必要及時的中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡技術(shù)成熟與進步的標(biāo)志。由于其并發(fā)癥的嚴重性、危險性，術(shù)中均應(yīng)時時小心，對任何一個操作細節(jié)、過程嚴格按程序行事，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生比處理好并發(fā)癥顯得更重要。將急性膽囊炎、復(fù)雜膽囊如萎縮膽囊、I型Mirizzi綜合征、瓷樣膽囊等解剖困難伴有高危因素者作為相對禁忌證。一旦發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，及時正確的處理顯得尤為重要。

參考文獻：

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[2]吳神天，張留平，蘇衛(wèi)敏，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用（附22例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2010（07）.

[3]呂新生，主譯.腹腔鏡并發(fā)癥的預(yù)防與處理[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997：111.

[4]黃志強.腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：151-154.

[5]胡智明，鄒壽椿，趙大建，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的原因及對策[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（4）：320-321.

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