1例重癥肺炎伴重癥哮喘小兒的護(hù)理

摘要：總結(jié)了1例重癥肺炎并發(fā)重癥哮喘患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：開放氣道，保證氧合；積極進(jìn)行體位及氣道管理，合理安全有效用藥，預(yù)防并發(fā)癥及心理護(hù)理。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎；重癥哮喘；小兒；護(hù)理

重癥肺炎常伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，是誘發(fā)或加重哮喘的原因之一，重癥肺炎伴嚴(yán)重哮喘，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高。我科2015年1月19日收治1例因上呼吸道感染引起重癥肺炎并發(fā)重癥哮喘的小兒患者，經(jīng)積極的對(duì)癥、支持治療及整體護(hù)理，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，8歲，30Kg，因咳嗽伴氣喘2d于2015年01月18日入院，既往有哮喘病史，急診胸片示：右肺炎癥；肺部聽診：雙肺呼吸音粗糙，聞及少許哮鳴音；體溫39℃；血常規(guī)：白細(xì)胞19.68×109/L，擬\"肺炎\"收住兒科，入院后予抗感染，霧化吸入，吸氧等對(duì)癥治療。1月19日因患兒氣喘不能緩解，呼吸困難以重癥肺炎、重癥哮喘、呼吸衰竭轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療， 轉(zhuǎn)入時(shí)神智清，精神緊張，大汗，呼吸39次/min，SpO2 65%立即予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，予充分鎮(zhèn)靜肌松，解痙平喘，控制感染，糾正酸堿失衡等治療，1月26日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科。

2護(hù)理

2.1開放氣道，解除氣道痙攣，保證氧合

2.1.1開放氣道 患兒轉(zhuǎn)入時(shí)煩躁不安，呼吸費(fèi)力，心率168次/min，呼吸39次/min，SpO265%，予競(jìng)安30mg靜脈推注并協(xié)助醫(yī)生床邊經(jīng)口氣管插管，成功為患兒開放氣道。立即清除呼吸道分泌物，呼吸機(jī)輔助通氣。

2.1.2鎮(zhèn)靜肌松，改善氣道痙攣 機(jī)械通氣后監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)頻繁報(bào)警，提示患兒SpO2 90%左右，氣道壓為49 cmH2O，呼吸頻率35次/min。為了解除氣道痙攣，保證充足的氧合、防止呼吸衰竭加重，給予甲強(qiáng)龍40mg、維庫(kù)溴銨4mg靜脈推注，此時(shí)護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合、氣道壓力的情況，患兒低氧，呼吸窘迫癥狀沒有改善。匯報(bào)醫(yī)生后給予力月西1.5mg/h，維庫(kù)溴銨2mg/h泵入對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜和肌松治療，采用BIS[1，2]作為監(jiān)測(cè)的客觀指標(biāo)，將BIS目標(biāo)值定于50～60之間。此時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的BIS仍在60以上，加用復(fù)方冬眠靈合劑（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁50mg加生理鹽水配成50ml）0.5ml/h，根據(jù)監(jiān)測(cè)的BIS值調(diào)節(jié)力月西的劑量，經(jīng)過約8 h的反復(fù)調(diào)節(jié)，最終患兒在力月西4mg/h、復(fù)方冬眠靈合劑1ml/h維持BIS在50～60之間，SpO2 95%，氣道壓力40 cmH2O。

2.1.3呼吸機(jī)輔助通氣監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ①插管后呼吸機(jī)即提示氣道壓力過高，潮氣量150ml左右，PaCO2 78mmHg，醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)為BIPAP模式，PS至33cmH2O，患兒的潮氣量上升到200ml左右；在應(yīng)用了藥物鎮(zhèn)靜肌松后發(fā)現(xiàn)患兒的潮氣量在170 ml左右，PaCO2 105 mmHg，通過改變體位，叩背等操作，患兒的潮氣量又升到250ml左右，4 h后患兒的PaCO2 52mmHg。護(hù)理人員將潮氣量觀測(cè)重點(diǎn)交班，要求潮氣量在200ml以上。②血?dú)獗O(jiān)測(cè)。該患兒入ICU時(shí)血?dú)夥治鲋蠵H 7.20，PCO2 78mmHg，PO2 45 mmHg，血?dú)饨Y(jié)果直接反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境及機(jī)械通氣的治療效果。該患兒給予的呼吸支持條件高，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。③并發(fā)癥的預(yù)防。當(dāng)醫(yī)生呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置在高水平時(shí)，且轉(zhuǎn)入時(shí)已存在少量氣胸，護(hù)理人員就開始關(guān)注氣壓傷的可能，在應(yīng)用呼吸機(jī)第4d時(shí)患兒出現(xiàn)了前胸、頸部皮下氣腫。護(hù)理人員在患兒身上做下標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察皮下氣腫的范圍，班班交接，關(guān)注胸片結(jié)果，第八日患兒皮下氣腫逐漸吸收。④一般監(jiān)測(cè)。在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣全過程中加強(qiáng)對(duì)患兒的生命體征的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察，體溫、心率、呼吸、血壓、氧飽和度的變化。根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，以便及早撤機(jī)。

2.2側(cè)俯臥位護(hù)理 患兒轉(zhuǎn)入時(shí)氧合指數(shù)為100，且本身存在肺部感染，第2d氣道壓力降至35～40 cmH2O，即對(duì)患兒進(jìn)行了側(cè)俯臥位通氣。陳秀清[3]等研究發(fā)現(xiàn)側(cè)俯臥位能夠改善機(jī)械通氣患兒血氧飽和度，降低VAP發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。側(cè)俯臥位實(shí)施方法為：2～3人參與，一人保護(hù)氣管插管和呼吸機(jī)管路，一人將患兒移至床旁一側(cè)，先向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)側(cè)臥，再將臀部后移，使上方的下肢彎曲，下方的下肢伸直，上方的手臂抱軟枕放于對(duì)側(cè)，令一手臂和肩部向外挪出與身體平行避免受壓。側(cè)俯臥位實(shí)施重點(diǎn)為：首先對(duì)易受壓的部位如肩部、髖部、面部進(jìn)行保護(hù)；其次由一人護(hù)士固定頭部，保護(hù)氣管插管及呼吸機(jī)管道，并作為指揮者保證翻身協(xié)調(diào)，關(guān)注實(shí)施側(cè)俯臥位期間注意體位改變過程對(duì)呼吸、呼吸機(jī)參數(shù)的影響；最后檢查口插管固定、面部受壓、胸廓活動(dòng)度是否受影響。每小時(shí)對(duì)受壓部位進(jìn)行減壓，2～3h更換側(cè)俯臥位方向。在側(cè)俯臥位通氣進(jìn)行了42h后患兒的SpO2上升至96%～98%，氧合指數(shù)250mmHg，并持續(xù)上升，側(cè)俯臥位期間皮膚完好未發(fā)生壓瘡。

2.3氣道管理，減少刺激 ①有效固定，保證插管在位，避免氣管插管移位。側(cè)俯臥位期間每次吸痰后需檢查口插管的位置，避免因體位或吸痰導(dǎo)致插管的移位，固定方法采用膠布加繩帶雙固定法。②吸痰的深度。采用淺部吸痰法[4]，測(cè)量吸痰管需插入的深度，對(duì)吸痰管插入深度進(jìn)行交接，達(dá)到所需深度后邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)回撤。③按需吸痰。患兒本身氣道高反應(yīng)性，吸痰作為刺激源可能誘發(fā)氣道痙攣、心率增快等不良反應(yīng)。護(hù)理人員以患兒?jiǎn)芸燃奥犜\痰鳴音作為吸痰指針，減少不必要的刺激同時(shí)避免導(dǎo)管堵塞。通過較為徹底的體位護(hù)理，細(xì)致的氣道管理，患兒的肺部感染控制效果滿意。

2.4合理用藥，控制感染 規(guī)范哮喘患兒激素的使用，患兒哮喘發(fā)作，呈急性狀態(tài)，早期短程甲強(qiáng)龍80mgq8h進(jìn)行激素沖擊治療，布地奈德1mg聯(lián)合沐銘15mg愛全樂500ugq6h霧化吸入；氨茶堿20mg/h泵入。針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果（支原體抗體IgM陽(yáng)性）選擇紅霉素和阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，確保藥物療效，關(guān)注患兒用藥后反應(yīng)。該患兒本身存在肺部感染且小兒機(jī)體抵抗力差，加上全身管道多，大量激素的應(yīng)用，需嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作及手衛(wèi)生；做好感染的預(yù)防，嚴(yán)格手衛(wèi)生；監(jiān)測(cè)體溫Q4H，動(dòng)態(tài)了解WBC、PCT等變化。

2.5預(yù)防拔管后喉頭水腫 治療5d時(shí)，患兒氣道痙攣解除，肺部感染得到控制后，進(jìn)行SBT試驗(yàn)，順利拔除氣管插管。患兒本身存在哮喘，氣道高反應(yīng)性，使用布地奈德、沐銘及愛全樂霧化吸入[5，6]預(yù)防拔除口插管后發(fā)生喉頭水腫。為保證患兒安全將與患兒配套的口插管、簡(jiǎn)易呼吸器，氣管插管盤備在床邊，觀察患兒意識(shí)、呼吸情況，注意胸廓起伏，口唇顏色和SpO2變化。通過與患兒溝通了解其有無聲音嘶啞，重視其主訴，觀察飲水有無嗆咳。患兒成功拔管，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.6心理護(hù)理 該患者為兒童，發(fā)病急，入科緊急插管未來得及與其溝通，癥狀控制后給予了淺鎮(zhèn)靜。當(dāng)患兒清醒后一方面面對(duì)ICU封閉的環(huán)境及床邊擺滿的各種儀器，沒有家人的陪伴，另一方面由于氣管插管等不適使患兒充滿恐懼感。淺鎮(zhèn)靜帶管期間，使用自制溝通圖板進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，了解患者需求并及時(shí)滿足，增強(qiáng)患兒的安全感與信任感，拔管后加強(qiáng)語(yǔ)言溝通，鼓勵(lì)患兒是最勇敢最堅(jiān)強(qiáng)的小朋友，很快就能拔除氣管插管并能轉(zhuǎn)回兒科由家人陪同。促進(jìn)患兒康復(fù)。主動(dòng)關(guān)心患兒，根據(jù)患兒喜歡閱讀的習(xí)慣，讓家長(zhǎng)選擇患兒喜愛的書籍送入，護(hù)理人員在患兒身邊傾聽故事同時(shí)與患兒對(duì)書籍內(nèi)容進(jìn)行互動(dòng)，增加患兒的信任及安全感。

3結(jié)論

小兒重癥肺炎伴重癥哮喘，容易出現(xiàn)急性氣道痙攣、呼吸衰竭，危及生命。急救時(shí)配合醫(yī)生迅速開放氣道，解除氣道痙攣，避免任何加重氣道痙攣的因素，合理應(yīng)用藥物，將藥物副作用減至最低，在使用大劑量激素沖擊及肌松藥物，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免加重肺部感染，提高救治成功率。

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