淺談責任制護理的體會

摘要： 首先對如何提高護理病歷書寫質量問題提出了三點看法：①認為責任護士要樹立醫學護理模式變化的意識+受其變化的客觀現實+并建立高質量的護理病歷。②認為抓緊繼續教育是解決護理病歷書寫質量的關鍵。③認為抓緊總結經驗是提高護理病歷書寫質量的基礎。然后提出責任護士是通過各種簡易的診斷方法，探索搜集有關資料，進行分析，比較、綜合、歸納；以此來確定護理問題；并特別提出護理問題的動態性，最后提出責任制護理達標的設想，①關系高度協調；②信息高度交流，③高素質勝任工作；④高水平進行工作。

關鍵詞：責任制；護理；體會

實際責任制護理的過程中，筆者經臨床實踐。總結了幾點膚淺的體會，以響同道，為引玉之磚。

1如何提高護理病歷書寫的質量

1份高質量的護理病歷，是對整個護理過程的精確描述和高度概括，是醫學護理學、心理學等多學科知識的廣泛結合，恰當應用的凝聚結果，責任護士，承擔護理病歷書寫工作，是護理病歷質量的保證者，筆者認為，要想提高護理病歷書寫質量，應著重解決以下三個問題。

1.1樹立醫學護理模式變化的意識，醫學護理模式的變化，給護理工作增添了許多新的內容，如責任護士不僅要了解患者的病情，還要理解患者的心情，不僅要對患者的疾病進行護理還要對患者的身心進行護理，要想盡快地適應這一變化，筆者認為：首先，責任護士要樹立醫學護理模式變化的意識，接受醫學護理模式變化的客觀現實，轉變舊觀念，增強新意識，強化對工作的緊迫感和對患者的責任感；然后，責任護士要建立一套與責任護理相應的，系統、準確、完整的，能反映患者全部護理過程的，高質量對的護理病歷。這是使責任護士盡快適應醫學護理模式變化的最好方法，同時也是對責任護士業務素質優劣的檢驗。

1.2抓緊繼續教育是解決護理病歷書寫質量的關鍵，護理病歷書寫，是責任制護理的重要內容之一，同時也是責任護士難以掌握的一項業務工作，它以醫學基礎理論為指導，并跟與護理相關的學科（心理學、醫德學、社會醫學等）相聯系，再憑借豐富的臨床經驗，三者有機地結合，才能高質量地完成這一工作，現有的護理人員中，大多數醫學基礎理論較差，更沒有學習過與醫學護理相關的學科，工作中，很少總結臨床護理經驗，若讓其寫出高素質的護理病歷，談何容易，因此護理指導要抓緊她（他）們的在職繼續教育，以提高她（他）們的業務水平，完善她（他）們的知識結構，只有如此，才能解決護理病歷的書寫質量問題。

1.3抓緊總結經驗，是提高護理病歷書寫質量地基礎，護理病歷不同于醫療病歷，應突出體現以患者為中心的整體護理觀。1份高質量地完整病歷，不僅可以反映出該患者在住院治療期間，接受責任護理的全部過程，并且可以體現出書寫者豐富的臨床護理經驗。因此，責任護士必須要抓緊臨床實踐，要求對護理過程中的每個環節，達到能充分理解，準確應用的水平。如措施、計劃是否可行，依據的理論及針對性，評價是否正確，客觀，提出的護理問題是否正確等；另外，要經常不斷地對患者進行深刻了解，如此才能及時發現對其身心有影響的各種問題，據此有針對性地實施各種護理措施，最后，要及時對護理過程中的實踐經驗抓緊總結，找出差距，認真對待；加以完善，不斷提高。嚴防照抄醫療病歷，失去書寫護理病歷的意義，只有如此，才能提高護理病歷的書寫質量水平。

2如何確定護理問題

護理問題是針對患者提出的問題，無論任何人，都與生活環境，心理因素有密切的關系。因此，患者的臨床癥狀，精神意志和體征表現也是不斷變化，相互影響的，生理狀態的變化，往往伴隨著情緒的相應改變，所以要想確定患者的護理問題。責任護士首先要通過各種簡易的診斷方法（問、視、意、叩、聽、聞、切、按、摸、消等）進行要求，搜集有關資料，如癥狀、體征表現及機體的一般情況；生命體征、精神意識、肝臟功能，小便情況、皮膜、粘膜、瞳孔、舌象、脈搏、體溫、血壓、呼吸等；然后再進行分析、比較、綜合、歸納，以此來確定護理問題，如：便秘、尿閉、失眠、多夢、易驚等，此為生理功能的改變，屬影響患者生理功能的護理問題，生命體征改變，對引流管不適應，藥物使用情況異常等，一般應有相對應的預兆，屬需要觀察和預防潛在危險的問題；對腰椎穿刺，胃液檢查的知識缺乏，拒絕施術等，屬護理配合治療的問題；患病后，患者表現恐怖、懷疑、孤獨、焦慮、急躁、悲觀、厭世等，此為應激的心理反應，屬影響患者心理平衡的護理問題；家庭不和睦，不支持，陪探人員過少，親友不關心等，屬家庭，社會因素協調的問題。

需要特別注意的是，因為患者的家庭，親友和社會因素的影響，以及患者疾病的轉歸等需要護理的問題是動態的，所以，責任護士應該根據所出現的變化，及時提出相應的護理問題。如出血患者的出血期，主要護理問題是生命體征的改變，血容量不足，消除緊張情緒等；一旦出血控制，病情改變，則必須立即意識到，主要護理問題應該相應地改變或早期進食，增加營養、適當調補。

3責任制護理達標設想

3.1關系高度協調，責任護士以患者為中心，與各方面的關系高度協調。其中包括責任護士與輔助護士的關系，與護士長的關系，與主管醫生的關系，相關科室的關系、與醫院各部門的關系等。關系協調越高、協調面越廣，滿足患者需要的責任制護理工作就越完善。

3.2信息廣泛交流 責任護士以患者為中心，與各方面的信息廣泛交流，其中包括責任護士與輔助護士的信息、與護士長的信息、與主管醫生的信息、與相關科室的信息、與醫院各部門的信息、與社會各階層的信息、與患者家屬、親友的信息等，信息交流面越廣、交流學越高、滿足患者需要的責任制護理工作就順利。

3.3高素質勝任工作，責任護士素質高、勝任責任制護理工作。高素質包括責任護士業務素質高，心理素質高，身體素質高，醫德素質高等。

3.4高水平進行工作，責任護士采用高水平護理效果，高水平包括管理水平高，設備水平高，科研水平高，使患者舒適，減輕痛苦的操作水平高，責任護士掌握患者身心變化的水平高，責任護士書寫護理病歷的水平高，責任護士有計劃，有目的地自我完善，向最佳境界發展，提高的水平高等。

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