減張縫合技術(shù)在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用

骨筋膜室綜合征（OCS）是指由各種原因引起四肢創(chuàng)傷后骨筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，使其內(nèi)的肌肉和神經(jīng)缺血，導(dǎo)致肌肉發(fā)生缺血性肌攣縮，甚至神經(jīng)麻痹、肌肉壞死的一系列癥狀，多發(fā)生于小腿和前臂，在粉碎性骨折并伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者中較常見。由于缺血是進(jìn)行性加重，故早期診斷和早期治療很重要，因為缺血達(dá)到一定程度及時間后可造成患肢畸形、截肢，嚴(yán)重者可發(fā)展成腎功能衰竭、死亡。

早期正確診斷并及時行筋膜室切開減壓術(shù)是成功治療的關(guān)鍵[1]，但減壓后創(chuàng)面的處理及閉合一直是臨床治療的難題，我院自2012年1月～2015年3月應(yīng)用減張縫合技術(shù)治療骨筋膜室綜合征切開減壓后創(chuàng)面，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2015年3月骨筋膜室綜合征患者60例，男48例，女12例，年齡19～66歲，平均34歲，致傷原因：擠壓傷22例，車禍傷19例，墜跌傷10例，重物砸傷9例。傷后就診時間0.5～20h，平均5.5h。入院24h內(nèi)切開減壓51例，超過24h行切開減壓9例。

1.2方法 患者一旦確診為骨筋膜室綜合征急診行徹底清創(chuàng)減壓術(shù)，清除壞死或感染組織及異物。在小腿做外側(cè)切口，必要時做內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，充分減壓四個筋膜間室，在前臂做掌側(cè)縱行切口，必要時掌背側(cè)聯(lián)合切口，充分減壓四個筋膜間室，術(shù)中密切觀察動脈搏動和末梢血液循環(huán)、活動及皮膚溫度、感覺，有局部缺血加重表現(xiàn)時，則為減壓不徹底或伴血管損傷，要擴(kuò)大減壓范圍或進(jìn)行血管探查。伴有骨折行外固定架固定術(shù)或行骨牽引術(shù)，有神經(jīng)和肌腱損傷者行探查吻合術(shù)，術(shù)前、術(shù)后反復(fù)使用甘露醇及β-七葉皂苷鈉交替使用脫水、活血化瘀藥物及大劑量抗生素治療，后期加強(qiáng)患指（肢）功能鍛煉。所有創(chuàng)面用雙股7號絲線進(jìn)行預(yù)留減張環(huán)形縫合線，全層縫合皮膚、皮下及深筋膜，相鄰針距為0.8cm，環(huán)形間距為2.0cm，不予打結(jié)，為防止絲線切割皮膚可穿橡膠管，創(chuàng)面敷以油紗包扎，每日常規(guī)換藥1～2次，術(shù)后第3d開始根據(jù)小腿腫脹消退情況給予適當(dāng)逐個收緊減張縫合線并打活結(jié)，以后每日換藥時給予適度收緊1次，同時密切觀察動脈搏動和末梢血液循環(huán)情況，直至完全關(guān)閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本研究60例患者經(jīng)預(yù)置減張縫合線治療后，57例創(chuàng)面完全愈合而未行二次縫合或植皮術(shù)，2例因創(chuàng)面感染不愈合擴(kuò)創(chuàng)后行游離植皮術(shù)，1例潛行剝脫傷的患者因大面積壞死行植皮術(shù)。隨訪時間3～6個月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無功能障礙，切口疤痕柔軟。平均創(chuàng)面愈合時間為（8±3）d，患者換藥次數(shù)、住院日期及費(fèi)用均相應(yīng)減少。

3 討論

骨筋膜室綜合征是骨科最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，對病患構(gòu)成嚴(yán)重威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，早期診斷、充分切開減壓是搶救患者肢體最有效的治療方法。

目前骨筋膜室綜合征常用的治療方法有：①保守治療：極少部分癥狀較輕的患者，通過藥物及中醫(yī)理療可以緩解癥狀，但患者承擔(dān)風(fēng)險極大，觀察2h左右無效或癥狀加重時需切開減壓術(shù)。②有限切開負(fù)壓吸引術(shù)在患肢相應(yīng)骨筋膜室間隔體表上下各做一個長約4～5cm切口，用組織剪將深筋膜徹底剪開，將橡皮管置人筋膜室腔內(nèi)引流，一期縫合切口；網(wǎng)狀切口治療在患肢筋膜室周圍作數(shù)個長3～4 cm縱行皮膚小切口，在切口處切開筋膜層并上下潛行延長，充分減壓并使肌肉膨出；微創(chuàng)筋膜刀治療在患肢腫脹最明顯處行一長約3cm縱行小切口，采用微創(chuàng)深筋膜刀在皮下沿肢體縱軸將深筋膜上下潛行切開，皮膚切口不縫合并留置負(fù)壓引流3～5d。以上微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點是切口小、損傷小，但都存在統(tǒng)一的缺點就是減壓不徹底性，容易出現(xiàn)肌肉及血管神經(jīng)受壓，造成肢體缺血、肌肉攣縮、肢體傷殘等風(fēng)險。

如何正確合理地處理創(chuàng)面關(guān)系著冶療的成敗。傳統(tǒng)處理創(chuàng)面的方法是用凡士林紗布覆蓋，長時間換藥后直接縫合或游離植皮修復(fù)，shendan等[2]的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示約77%的患者需通過游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，該方法的缺點為治療及住院時間長，增加患者痛苦，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，植皮又造成供區(qū)創(chuàng)傷，供、受區(qū)遺留瘢痕。近年來國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試其他方法閉合創(chuàng)面也取得了一定的療效，王洪等報道了VSD在0CS中的應(yīng)用，但該方法存在需植皮患者比例高，需二次手術(shù)，患者費(fèi)用及痛苦大，且有縫線切割瘢痕、負(fù)壓堵塞失效及創(chuàng)面感染等風(fēng)險。我們在實踐過程中發(fā)現(xiàn)適度的收緊和輕柔的動作可以減少患者換藥時的痛苦，該方法還具有以下優(yōu)點[3]：①操作簡便易行，容易掌握；②病程短，并發(fā)癥少，患者創(chuàng)面閉合平均時間為8d；③住院時間短，花費(fèi)少，無需二次手術(shù)；④無需游離植皮，傷口愈合后呈線狀瘢痕，功能和外觀較理想；⑤有利于組織消腫，為進(jìn)一步骨折復(fù)位打下良好基礎(chǔ)。當(dāng)然本臨床研究仍缺乏大樣本多中心的臨床研究來證實該手術(shù)方式的療效，對軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及缺損、大面積皮膚剝脫傷及嚴(yán)重血管損傷的患者仍需進(jìn)一步研究和總結(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kairinos N，Solomons M，et al.Hudmn DA.The paradox of negative pressure wound therapy-in vitro studies[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，63（1）：174-176.

[2]Mabvuure NT，Malahias M，et a1.Acute companment syndmme of the limbs current concepts and management[J].0pen Orthop，2012，6：535-543.

[3]Donaldson J，Haddad B，et al.The pathophysiology diagnosis and current management of acute compartment syndrome[J].Open Orthop，2014，8：185-193.

編輯/安樺