臨床護理路徑在無痛胃鏡檢查中的應用體會

摘要：目的 初步探索無痛胃鏡檢查中麻醉護士的臨床護理路徑表及應用效果。方法 選取無痛胃鏡檢查患者120例，分為兩組，對麻醉護理分別采用傳統(tǒng)模式和臨床護理路徑管理，調(diào)查手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和患者對麻醉護理工作的滿意度。結果 相對對照組，實驗組手術醫(yī)生的滿意度從2.3分提高到2.8分（P<0.05），麻醉醫(yī)生的滿意度從1.9分提高到2.7分（P<0.01），患者滿意度兩組間未見明顯差別（P>0.05）。結論 應用臨床護理路徑管理，可以明顯提高無痛胃鏡檢查中醫(yī)生對麻醉護理工作的滿意度。

關鍵詞：臨床護理路徑；麻醉護理；無痛胃鏡檢查

臨床護理路徑概念自上世紀末引入我國大陸以來，已有諸多研究應用，涵蓋了膽囊切除術、肺炎、糖尿病等許多內(nèi)外科單病種，在節(jié)省患者住院費用，減少住院天數(shù)等方面顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢。無痛胃鏡檢查作為消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段，應用廣泛，其中麻醉護士的配合是完成高質(zhì)量麻醉和檢查的重要環(huán)節(jié)。對其是否適合應用臨床路徑管理，報道很少。我院自2014年9月起進行了初步探索，以下做一匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽字同意。選取2014年8月在我院實施無痛胃鏡檢查術的成年患者60例為對照組，麻醉護理采用傳統(tǒng)模式管理；2014年9月同病種患者60例為實驗組，麻醉護理采用臨床護理路徑管理。排除標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級及以上患者；術前心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查明顯異常者；肥胖患者；睡眠呼吸暫停綜合癥患者；精神疾病患者；可能困難通氣或困難插管患者；手術中出現(xiàn)呼吸暫停，明顯低氧血癥等嚴重并發(fā)癥，需特殊處理者；手術時間顯著延長者[1]。對照組：年齡29～54歲，平均（42±9）歲；男22例，女38例；體重（58±10）kg；ASA分級Ⅰ級36例，Ⅱ級24例；丙泊酚用量（2.9±0.4）mg/kg；麻醉時間（從麻醉誘導到患者蘇醒）（12.5±2.2）min。實驗組：年齡26～51歲，平均（39±10）歲；男25例，女35例；體重（60±9）kg；ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例；丙泊酚用量（2.7±0.6）mg/kg；麻醉時間（11.7±2.9）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級、丙泊酚用量、麻醉時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1臨床護理路徑的設計、編制 實驗前期，由護理部、麻醉護士、消化內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、實驗設計人員共同參與，精心準備，查閱相關文獻，收集以往無痛胃鏡檢查患者的一般資料，手術時間，醫(yī)囑項目，用藥種類，用藥劑量等資料，根據(jù)無痛胃鏡檢查技術的特點和麻醉護理規(guī)范，依照帕雷托法則[2]，將使用頻度>80%的醫(yī)囑項目編入路徑表，其他的非醫(yī)囑項目由課題組根據(jù)實際工作制定，涵蓋術前準備，患者體位擺放，心理疏導，術畢隨訪等麻醉護士的工作內(nèi)容，并在實際工作中預應用、檢驗一段時間，以增補項目。

1.2.2 臨床路徑的宣講培訓 實驗前6個月，采用科室講座的方式，培訓麻醉護士系統(tǒng)學習臨床護理路徑的概念、歷史演變、國內(nèi)外現(xiàn)狀、實施意義、路徑表的設計、實施方法，及相關的統(tǒng)計學知識，并在預實驗中簡單實習應用。

1.2.3臨床護理路徑的實施 實驗過程胃鏡檢查操作人員、麻醉醫(yī)生均為同一組人員。麻醉護士為4人，按工作日逐次上崗。無痛胃鏡檢查配合路徑用圖表的形式提供，可使麻醉護士一目了然。讓護理工作根據(jù)手術進程有預見性地進行，而不是被動、機械的執(zhí)行醫(yī)囑。

無痛胃鏡檢查臨床護理路徑內(nèi)容：①物品、藥品準備：？訩物品準備：麻醉機，監(jiān)護儀，中心吸氧裝置，喉鏡，搶救車，喉罩，氣管插管包。？訪藥品準備：利多卡因噴霧劑，丙泊酚，芬太尼，阿托品，麻黃堿，氟馬西尼，納洛酮。②麻醉配合：？訩術前評估：詢問患者既往病史，藥物史，過敏史，是否空腹，有無假牙，予心理疏導，整理保存麻醉同意書，發(fā)現(xiàn)特殊情況向麻醉醫(yī)師匯報溝通。？訪核對：麻醉醫(yī)師，麻醉護士，手術醫(yī)生，胃鏡室護士進行核對。？訫配合：開放靜脈后，協(xié)助擺放體位，防護墜床，監(jiān)測生命體征，鼻導管吸氧，口咽粘膜表面麻醉，固定口圈，根據(jù)醫(yī)囑推注丙泊酚和芬太尼，依患者病情，調(diào)節(jié)推注速度，觀察患者神志、呼吸、心電圖，防止舌后墜，呼吸抑制。術中出現(xiàn)體動、嗆咳等適當加深麻醉；如心動過緩，低血壓，氧飽和度大幅降低等及時和麻醉醫(yī)生溝通、處置。③術后處理：手術結束，患者清醒，用推車將患者轉至恢復區(qū)，監(jiān)測生命體征。待定向力恢復，無特殊不適，囑其本人及家屬術后注意事項，出院。④術后隨訪：術后3 d電話隨訪征求意見，調(diào)查滿意度。⑤變異。

1.2.4評價標準 每例手術術后調(diào)查手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對麻醉護理的滿意度，患者的反饋在隨訪階段進行。不滿意記1分，滿意記2分，非常滿意記3分。

1.2.5變異的處理 患者或者醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為偏離臨床護理路徑的情況或不符合路徑預期的現(xiàn)象叫變異[3]。出現(xiàn)變異時，麻醉護士客觀準確的記錄在路徑表內(nèi)，以便以后完善護理路徑，必要時集體討論處理措施。

1.3統(tǒng)計學方法 采用社會科學統(tǒng)計軟件包（statistical package for the social science，SPSS）17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性和方差齊性條件，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者滿意度的比較，見表1。

2.2變異結果 實驗組的60例患者中，3例（5%）出現(xiàn)變異。其中2例患者既往有多次無痛胃鏡檢查史，本次檢查無家屬陪同；1例在術后出現(xiàn)輕微低血糖癥狀，都即時采取針對措施：由患者本人簽署同意書并電話聯(lián)系家屬盡快到場；低血糖患者輸注葡萄糖后癥狀很快消失。3例患者均順利完成手術及對照實驗，經(jīng)討論，變異發(fā)生率低，且為可控變異，未對臨床護理路徑表進行修改。

3 討論

臨床護理路徑（clinical pathway of nursing，CPN）是臨床路徑在護理實踐中的延伸應用，由相關部門和專家依據(jù)某種疾病或某種手術方法制定的對大多數(shù)患者最有效的護理規(guī)范，是一種符合成本-效益規(guī)律的管理照顧模式[4]，被實踐證明是一種正確的、科學的、可用于指導實踐的思想[5-6]。它同時采納了循證醫(yī)學、護理、質(zhì)量控制等學科的先進經(jīng)驗，融合了整體護理的觀念，以患者為中心，提倡與患者加強交流和溝通，建立和諧護患關系，既要求滿足患者的診療需求，又要求把各項護理服務項目切實有效地落實到各個環(huán)節(jié)中去[7]。

無痛胃鏡檢查作為消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的一種微創(chuàng)手術，技術成熟，檢查或處置差異小，適合臨床護理路徑的開發(fā)，但由于其時間短，重復性高，麻醉護理的質(zhì)量很大程度上也影響手術的進展，對麻醉護士提出一定挑戰(zhàn)。從本試驗結果可見，采用臨床護理路徑管理，可以明顯提高醫(yī)生，特別是麻醉醫(yī)生對麻醉護理工作的滿意度，從1.9分提高到2.7分（P<0.01），有利于醫(yī)護合作；而兩組間患者滿意度未見明顯差別，應該與患者對手術過程不能知曉和評價有關。由于病種的自身特點，患者費用主要由無痛胃鏡檢查處置費和藥費兩大塊構成，相對固定，兩組患者間丙泊酚用量、麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），故臨床護理路徑管理的其他效應，如節(jié)省患者住院費用，減少住院天數(shù)在本實驗中未能體現(xiàn)。另外，本試驗結果中變異發(fā)生率較低（5%），未見特殊、復雜的變異，①提示無痛胃鏡檢查適合臨床護理路徑的編制和實施，尤其是初次探索應用者；②如要對變異情況進行系統(tǒng)分析，本實驗患者例數(shù)稍顯不足，需要更大樣本量的觀察和分析。

參考文獻：

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編輯/羅茗柯