PDCA管理工具在改善病歷首頁填寫中的運用

摘要：目的 通過PDCA管理工具改善病歷首頁填寫，從而改善病歷質量，確保醫療安全。方法 首先運用魚骨分析法（因果分析法）找出病歷首頁填寫質量不佳的根本原因，其次制定有針對性的改善計劃與改善措施，再次檢查改善計劃和改善措施的執行結果，最后對成功經驗進行總結歸納，并將新出現的問題或未解決的問題轉入下一個PDCA循環。結果 通過PDCA管理工具改善病歷首頁填寫，減少了醫生對病歷首頁的填寫工作量，且減少了人為填報錯誤的發生率，進而提升了病歷首頁的填寫質量。結論 運用PDCA管理工具來改善病歷首頁填寫，具有良好的應用效果。

關鍵詞：PDCA管理工具；魚骨分析法；病歷首頁；填報質量

病歷首頁是對患者在整個住院期間的病歷資料的總結，病歷首頁填寫的正確與否直接關乎到醫療質量評價、疾病分類、醫療數據統計等諸多環節[1]。具體表現為病歷首頁填報質量直接對疾病分類的準確性、醫療統計數據的準確性、醫療質量管理水平、醫療安全評價效果以及醫療質量評價效果等產生影響。PDCA管理工具[2]是一種包含計劃、實施、改善以及確認等四個階段的全面質量管理工具，將之運用到病歷首頁填寫的改善過程中來，相信有助于全面提升病歷首頁的填寫質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市某三甲醫院運用PDCA管理工具改造病歷首頁，通過清理增補疾病編碼與手術編碼以及對醫生開展病歷首頁填寫培訓等措施，實現了對病歷首頁填寫質量的改善。

1.2方法

1.2.1魚骨分析法 本文主要運用魚骨分析法[3]來分析找出病歷首頁填寫質量不佳的影響因素，主要從填寫要求、實施方法、環境、人員等四個方面展開分析，并依據改善措施的實施難度以及影響病歷首頁填寫質量的大小程度來找出主要原因，從而制定有針對性地改善計劃和改善措施。經過分析，發現影響病歷首頁填寫質量不佳主要有以下幾點原因：①填寫要求方面：監測項目指標數量多，醫生填寫工作較為繁瑣，耗時過長，從而容易導致人為填寫錯誤出現；②實施方法方面：對醫生采取的集中式培訓方法其培訓效果不佳以及病案科與臨床溝通機制不完善，溝通不暢；③環境方面：由于病歷系統自身原因，無法實現自動抓取數據以及規則自動校驗；④人員方面：醫院醫生數量較多多，使得培訓難度較大以及病案科缺乏專業的編碼人員。

圖1 魚骨分析法分析病歷首頁填寫質量不佳原因分析

1.2.2持續改善方法 通過上文魚骨分析法分析病歷首頁填寫質量不佳原因得出的分析結果，開始運用PDCA管理工具從計劃、實施、改善以及確認四個階段構成一個質量管理循環，對照影響病歷首頁填寫質量不佳的原因，有針對性地制定改善計劃和改善措施，并通過醫院其他各個科室的協同配合，共同執行改善計劃和改善措施，并持續改善，從而實現病歷首頁填寫質量的逐漸提高，最后再對改善計劃和改善措施的執行結果進行檢查，并總結其中成功的經驗，將本循環未解決的問題或新出現的問題轉入新的PDCA循環（見圖2）。

圖2 運用PDCA管理工具改善病歷首頁填寫質量

為切實改善病歷首頁填寫質量，主要采取以下改善措施：①運用辦公自動化系統實現對擴增手術分類編碼、疾病分類編碼的審批；②軟件增加自動規則校驗功能，當醫生填寫錯誤的時候，軟件自動彈出提示提醒醫生；③對新入職醫生、本科實習生、研究生、進修生等進行入職前的培訓工作，增加病案首頁填寫、病歷書寫以及ICD編碼[4]等培訓項目，并對其進行考核，直至達標；④通過多種手段以及多種渠道對醫院所有醫生開展ICD編碼培訓，除了傳統的集中培訓方式，還可以采取科室內部培訓等方式，最后對其進行考核，直至達標；⑤增加病案科專業編碼人員的人數；⑥從軟件層面改善軟件功能，實現數據共享，從管理層面改善工作方法，對現行相關制度予以完善。

2 運用效果

我院病歷首頁填寫主要存在職業和婚姻狀況未填寫，常住地址和工作單位未按實際情況未填寫或直接書寫無，身份證號碼未填寫等等問題。自運用PDCA管理工具來改善病歷首頁填寫以來，我院病歷首頁填寫上述各項問題得到了有效改善。通過共享多個業務系統信息，實現了自動抓取多項首頁數據（比如：患者個人基本信息、門診診斷信息、入院診斷信息以及各項費用信息等共計72項，護理相關信息18項，臨床信息4項，醫院感染信息系統數據5項）。通過采取集中培訓以及科室內部培訓等方式對全院醫生以及本科實習生、研究生、進修生等開展病案首頁填寫、病歷書寫以及ICD編碼等項目培訓，使培訓覆蓋率大大提高。通過培訓后考核措施，促進了醫生和學生的學習主動性，進而取得了良好的培訓效果。

3 討論

本文通過魚骨分析法從填寫要求、實施方法、環境、人員等四個方面分析出了影響病歷首頁的幾項主要因素，并運用PDCA管理工具針對分析出的影響因素制定了相應的改善計劃和改善措施，通過對改善計劃和改善措施的推進，使病歷首頁的填寫質量得到了有效改善。病歷首頁填寫質量的改善應當是一個長期持久的過程，應當運用PDCA管理工具進行不斷循環改善，只有如此才能促使病歷首頁的填寫質量得到持續改善。此外，醫務人員自身也應當加強學習，提高認識，這是確保PDCA能夠良性循環下去的根本保障。由此可見，運用PDCA管理工具來改善病歷首頁填寫質量具有顯著的效果，希望能借此給予其他醫院一定參考借鑒。

參考文獻：

[1]鄒湘蓉，雷玉群.通過PDCA循環法提高病案首頁信息質量的應用實踐分析[J].中國衛生事業管理，2014，06：426-428.

[2]周曉清，明星辰，梅正平，等.PDCA循環法在病案回收管理的應用[J].中國病案，2014，10：11-13.

[3]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環提升病案首頁信息質量的應用實踐[J].中國病案，2013，07：12-13.

[4]徐俊華，張建平.實施PDCA循環對于持續改善病歷質量的積極作用[J].江蘇衛生事業管理，2014，06：36-38.

編輯/倪冰冰