急性腸系膜上動(dòng)脈血栓的經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓治療

摘要：目的 探討急性腸系膜上動(dòng)脈血栓導(dǎo)管溶栓治療的臨床效果。方法 回顧性分析2013年6月～2015年1月我院應(yīng)用腸系膜上動(dòng)脈經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)治療10名急性腸系膜上動(dòng)脈血栓的患者，觀察腸系膜上動(dòng)脈經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈血栓的臨床效果。結(jié)果 10例患者行動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療，術(shù)后1例患者突發(fā)腦出血死亡，1例患者因腸壞死轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，余患者術(shù)后病情平穩(wěn)，經(jīng)復(fù)查血管再通好轉(zhuǎn)出院。在術(shù)隨訪中，1例患者再發(fā)血栓形成。結(jié)論 選擇性動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療是治療早期急性腸系膜上動(dòng)脈血栓的有效方法。

關(guān)鍵詞：急性腸系膜上動(dòng)脈血栓；皮導(dǎo)管；溶栓

急性腸系膜上動(dòng)脈血栓（Acute superior mesenteric artery thrombosis，SMAT）是一種少見(jiàn)的疾病，由于各種原因?qū)е碌哪c系膜上動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，造成的急性完全性或部分性血管阻塞，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈血供短時(shí)間內(nèi)急劇減少或消失，腸道急性缺血、壞死的急腹癥。其發(fā)病率高，是最常見(jiàn)的一種急性腸系膜缺血的類(lèi)型，多診斷困難，預(yù)后差，死亡率約70%[1]。介入下經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈造影溶栓技術(shù)的應(yīng)用，不僅在一定程度上提高了診斷率，而且成為一種重要的治療手段，提高了生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組10例患者中，男8例，女2例，年齡27～77歲，平均年齡57.8歲。6例患者合并冠心病，8例合并高血壓，發(fā)病至就診的時(shí)間為1～3d，平均1.5d。10例患者發(fā)病時(shí)均訴突發(fā)不同程度的腹痛，伴腹脹，其中3例患者伴有惡心、嘔吐等胃腸道排空癥狀，1例患者伴有血便。

1.2輔助檢查 外周血白細(xì)胞>20×109/L 共8例，D-二聚體>1050ng/ml共4例，CRP均高于正常值上限。10例患者均行上腹部增強(qiáng)CT，見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈不同程度的充盈缺損，提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞。隨訪過(guò)程中5例患者PT-INR控制在2～5，2例患者PT-INR高達(dá)8～10，1例患者PT-INR維持在1.5左右。

1.3方法 常規(guī)準(zhǔn)備，患者仰臥位。雙側(cè)股動(dòng)脈區(qū)域消毒、鋪巾，2%利多卡因右側(cè)股動(dòng)脈周?chē)植柯樽怼?yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘。5F 豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈造影確定腸系膜開(kāi)口位置并觀察有無(wú)變異存在，后應(yīng)用5F Cobra導(dǎo)管選至腸系膜上動(dòng)脈造影，造影示腸系膜上動(dòng)脈主干內(nèi)造影劑充盈缺損，遠(yuǎn)端主干由側(cè)支代償參與供血，符合腸系膜上動(dòng)脈血栓。應(yīng)用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管到達(dá)血栓處并反復(fù)抽吸，可見(jiàn)暗紅色血栓抽出，后造影可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈部分再通，部分仍存在局限性狹窄。經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶20萬(wàn)UI，造影示狹窄改善。保留導(dǎo)管及血管鞘，術(shù)后繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶2～3萬(wàn)UI/h，術(shù)后每3d行腸系膜上動(dòng)脈造影復(fù)查，直至血流恢復(fù)，拔除導(dǎo)管及血管鞘，閉合穿刺道。患者院外口服華法林2.5mg/d，定期門(mén)診復(fù)查血凝常規(guī)調(diào)整華法林用量，監(jiān)測(cè)INR比值控制在2～3。

2 結(jié)果

10例患者均成功行介入下經(jīng)皮腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療，住院時(shí)間為4～23d，平均住院時(shí)間為9.7d。術(shù)后1例患者腦干出血死亡。1例患者術(shù)后腹痛加重，腹膜刺激征陽(yáng)性，腹穿抽出血性腹水，考慮可能存在腸壞死，轉(zhuǎn)至普外科行急行剖腹切除相關(guān)壞死腸段并行腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。其余8例患者術(shù)后腹痛明顯減輕，血管造影復(fù)查證實(shí)栓塞血管再通（均>50%），好轉(zhuǎn)出院；在術(shù)后7～16個(gè)月隨訪中，1例患者PT-INR比值維持在1.5左右，隨訪過(guò)程中再發(fā)腸系膜上動(dòng)脈栓塞2次，均行介入下導(dǎo)管溶栓治療好轉(zhuǎn)出院，余患者無(wú)并發(fā)癥，見(jiàn)圖a～f。

圖a 腸系膜上動(dòng)脈造影示腸系膜動(dòng)脈閉塞，遠(yuǎn)端未顯影；圖b 導(dǎo)絲嘗試通過(guò)閉塞部位開(kāi)通血管；圖c 抽吸出部分血栓后，球囊到達(dá)狹窄處擴(kuò)張；圖d 擴(kuò)張后狹窄較前好轉(zhuǎn)，保留導(dǎo)管泵入溶栓藥物；

圖e 2d后復(fù)查狹窄改善；圖f 1w后復(fù)查狹窄消失 。

3 討論

SMAT的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，約2/3的患者因診斷延遲而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致腸壞死或死亡[2]。介入下經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)注入小劑量高濃度的尿激酶，進(jìn)行脈沖-噴射法溶栓（有機(jī)械性碎栓作用），使其滲透到血栓內(nèi)逐層溶解，短時(shí)間內(nèi)使閉塞的腸系膜上動(dòng)脈部分再通，缺血腸管血液供應(yīng)部分恢復(fù)，有效避免了腸道長(zhǎng)時(shí)間缺血所致的腸壞死，隨后經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)微量泵低壓灌注小劑量尿激酶，提高了局部血栓的藥物濃度，使得溶栓治療效果明顯提高，且在一定程度上降低全身不良反應(yīng)如腦出血、內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血性并發(fā)癥發(fā)生率，提高溶栓治療的安全性。

介入下經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓治療較外科手術(shù)取栓治療創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，特別適用于合并多種器質(zhì)性疾病，不能耐受外科手術(shù)的老年人。有報(bào)道指出，SMAT行介入溶栓治療的最佳時(shí)間不超過(guò)4h，若患者無(wú)明顯出血征象，溶栓時(shí)間可適當(dāng)放寬到3d，當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)立即行剖腹手術(shù)探查治療[7]。本篇的10例患者排除溶栓禁忌癥后均行急診介入溶栓治療，術(shù)后2～7d經(jīng)導(dǎo)管行腸系膜血管造影證實(shí)血管再通的百分率為77.8%，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，明顯改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后院外長(zhǎng)期抗凝治療可有效地預(yù)防溶栓后局部血管內(nèi)膜粗糙導(dǎo)致血栓形成，華法林的治療應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，最大程度避免上述因素影響，積極監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)INR。8例患者院外均服用華法林1.5～3.0mg抗凝治療，1例患者反復(fù)出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞，INR比值控制差，可能與自身遺傳因素及代謝水平有關(guān)。

通過(guò)對(duì)本組患者的診治，我們總結(jié)出：①介入溶栓治療對(duì)早期SMAT患者（特別是老年患者）的療效樂(lè)觀，減少了術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，提高生存率，是治療早期急性腸系膜上動(dòng)脈缺血必不可少的方法。②腹部增強(qiáng)CT檢查診斷此病的準(zhǔn)確性高，安全無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)單，可作為明確診斷的影像學(xué)方法之一。③介入治療下不能正確判斷腸管是否已發(fā)生壞死，故術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者病情，若腹痛較前加重或發(fā)病時(shí)間大于72h時(shí)，應(yīng)慎用介入下導(dǎo)管溶栓治療，當(dāng)出現(xiàn)腹膜刺激征及腸道大量出血征象時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]John R.Cangemi，Michael F.Picco. Intestinal Ischemia in the Elderly[J].Gastroenterol[J].Clin N Am，2009，38（3）：527-540.

[2]李德江，馬立人.62例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷和治療[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（6）：10-12.

[3]Zuccon W，Creperio G，Paternollo R，et al.Early diagnosis in acute mesenteric ischemia： Case series and clinical review[J].Ann Ital Chir，2010，81（3）：183-192.

[6]黃智勇，金輝.華法林抗凝作用的影響因素研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（3）：449-451.

[7]馮素萍，馬英杰，侯國(guó)新.急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的早期診斷及DSA介入治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（16）：118-119.

[8]楊碩菲，吳性江，黎介壽.急性腸系膜上靜脈血栓的動(dòng)靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（9）：940-944.

[9]張明，劉長(zhǎng)建，喬彤，等.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷及導(dǎo)管溶栓治療療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（1）：77-79.

編輯/趙恒德