內鏡下鼻中隔偏曲矯正術策略探討

摘要：目的 探討內鏡下鼻中隔偏曲矯正術策略。方法 選取于2012年1月～2014年12月在我院接受鼻中隔偏曲矯正術的患者共80例。所有患者均于鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術，分析手術方法并總結手術技巧。結果 經治療后，總有效率為100.0%，術中平均出血量為（32.32±3.54）ml，平均手術時間為（58.54±2.54）min，并發癥發生率為12.5%。結論 微創逐漸成為鼻中隔偏曲矯正術的發展方向，給患者造成的創傷更小，能夠提高手術治療效果，且具有較高的安全性。

關鍵詞：鼻內鏡；鼻中隔偏曲矯正術；策略

鼻中隔偏曲是臨床上一種常見的疾病，主要是指鼻中隔偏向一側或者是偏向兩側，或者是鼻中隔部位存在局部突起現象，從而導致鼻腔的功能受到影響，臨床上主要表現為鼻塞、鼻出血以及頭痛等癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2015年2月～2016年2月在我院接受鼻中隔偏曲矯正術的患者共80例。所有患者均符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》中關于鼻中隔偏曲的相關診斷標準，且所有患者均簽署知情同意書。其中，男48例，女32例，年齡19～70歲，平均年齡（34.85±3.58）歲。臨床癥狀：80例患者均存在不同程度鼻塞，20例患者伴頭痛癥狀，13例患者伴鼻出血癥狀，12例患者伴嗅覺減退癥狀，7例患者存在明確的鼻部外傷史。

1.2方法 麻醉方式主要包括全身麻醉、局部麻醉以及全身麻醉聯合局部麻醉。手術方式具體如下：①鼻中隔粘膜下切除術或者部分切除術：選取左側Killian切口，于鼻內鏡指引下，采用剝離子對患者鼻中隔雙側黏軟骨-骨膜進行分離，充分暴露偏曲的鼻中隔軟骨、犁骨以及篩骨垂直板等組織，然后切除患者偏曲的鼻中隔軟骨及其骨性結構組織；②鼻中隔三線減張術：多數患者需切除方形軟骨下端交界線上方的軟骨條，其長度在2～4 mm，然后依據患者的具體情況，為患者實施\"軟骨劃痕法\"與棘突切除或者是嵴突楔形切除。

2 結果

所有患者經治療后，治愈68例（85.0%），好轉12例（15.0%），無效0例，總有效率為100.0%。術中平均出血量為（32.32±3.54）ml，平均手術時間為（58.54±2.54）min。出現并發癥的患者共10例，其中，8例為單側黏膜破損，1例為雙側黏膜對穿破損，2例為術后鼻中隔血腫。經對癥處理后，患者的癥狀得到有效緩解。

3 討論

內鏡下鼻中隔偏曲矯正術麻醉方式的選擇：術中的麻醉方式主要包括了全身麻醉、局部麻醉。其中，全身麻醉的出血量相對較多，這可能是由于全身麻醉藥物會導致患者的血管出現擴張。局部麻醉主要采用丁卡因加腎上腺素的表面麻醉聯合局部阻滯麻醉，能夠滿足患者的手術需求，因此，本次研究中多數患者采取局部麻醉。本研究中筆者發現，向患者的嗅裂區、蝶腭神經節部位以及鼻丘部位放置麻醉棉片，對手術的效果具有重要影響。如果放置的麻醉棉片無法達到患者的嗅裂區，那么可以采用分次少量滴入的方式滴入丁卡因加腎上腺素混合液進行麻醉。此外，采用局部阻滯麻醉的時候，注射的部位應該至少達到患者鼻中隔的中段部位，才能夠達到麻醉效果。

內鏡下鼻中隔偏曲矯正術切口方式的選擇：左側Killian切口是一種常用的切口方式，擁有豐富經驗的術者也可以采用凸側或者是依據患者偏曲的具體情況選擇相應的切口位置，同時也可以選擇鼻小柱切口。術中應該注意切口的位置：若切口相對靠前，則張力較小，但卻加大了分離到軟骨膜的難度；若切口相對靠后，則容易分離，但卻導致張力較大，進而導致術中切口黏膜極有可能會撕裂。術中還應依據患者的具體病情決定切口形狀：對于伴低位偏曲的患者，作切口時可以將切口適當向底部延長，這主要是由于該部位存在鼻翼基底動脈走行，容易引發出血，從而會對手術進程產生影響；對于輕中度偏曲的患者，可以采用直切口或者是弧形切口；對于高位偏曲的患者，可以將切口適當向上方延長使其呈倒\"L\"形；對于前端偏曲明顯的患者，可以采用\"C\"形切口，這樣可以減小切口的張力；對于單純棘突的患者，可以采用局部切口。經本次研究，筆者認為作切口時，應該使刀面與鼻中隔盡量保持垂直方向，一旦切口斜面增大則會導致出血量增多，同時術中負壓情況下切口黏膜容易關閉，從而會影響手術操作。

內鏡下鼻中隔偏曲矯正術分離方式的選擇：軟骨膜下進行分離，不僅操作簡便且具有較高的安全性，分離過程中應以\"掃地狀\"形式進行分離，于方形軟骨與篩骨垂直板交界部位進行分離時，應采用\"軟骨-骨離斷法\"。黏膜下進行分離時，往往會滲血，影響手術進程，而且容易損傷黏膜，進而增加術后鼻中隔血腫的發生率。術中將方形軟骨下方骨連接作為界線，可以將鼻中隔手術的進入方式分為四個通道，分別是同側通道、對側上、下通道，其中，最常采用的入路方式主要是雙側上方\"兩通道\"入路，同時于基底部棘突或者是嵴突部位可以增加偏曲側下方一個通道，必要時可以擴展為四個通道，尤其是患者存在外傷史更宜使用。

內鏡下鼻中隔偏曲矯正術偏曲部位的處理：①臨床研究報道指出[1]，依據鼻中隔偏曲產生的生物力學原理，因發育不均衡而導致張力作用于鼻中隔軟骨部位形成三條張力線，因此，可以將這三條張力線解除，從而實現鼻中隔偏曲矯正的目的。采用這種方式進行治療時，術中能夠最大程度的保留鼻支架骨，因而更加符合鼻腔生理功能需求，進而降低了并發癥的發生率。②對于部分軟骨搖門式三線減張后，效果并不滿意的患者，可以在凹面部位行\"井\"字或者是\"十\"字的劃痕；對于部分高位頑固性偏曲的患者，一旦患者出現\"帳篷\"效應，則應該將患者偏曲部位的骨折推向中線或者是將其切除后向凸面反折，待其完全折斷后再將其反面植回。③棘突或者是嵴突部位的張力相對較大，容易出現黏膜破損現象，筆者采用\"楔形切除法\"對其進行處理時，先將其對側進行分離，保障對側黏膜的完整性，然后再采用三條通道對其進行分離，并將骨嵴以前寬后尖\"楔形\"的方式剪開，使棘突或者是嵴突部位的張力有效解除后，再將其不偏曲的部位推移，然后對頂端黏骨膜進行分離，再對其進行咬除，從而降低了黏膜的損傷率。④外傷性鼻中隔偏曲的患者，往往會因骨質連續性中斷、移位等，導致骨膜瘢痕出現粘連，易造成鼻中隔穿孔，進而會加大手術的難度，甚至是導致手術失敗，因此，對于此類患者應早期實施手術。

內鏡下鼻中隔偏曲矯正術縫合及其填塞的處理：對切口部位縫合1～2針即可，預防因軟骨組織外露結痂而導致的切口部位愈合速度變慢，同時也能夠防止填塞時因患者切口部位的黏膜出現移位，從而導致局部組織變厚，進而導致鼻閾狹窄，影響手術的治療效果。

綜上所述，隨著鼻中隔手術方式的不斷改進，鼻中隔偏曲矯正術逐漸向微創方向發展，給患者造成的創傷更小，能夠提高手術的治療效果，且具有較高的安全性。

參考文獻：

[1]傅薔，劉業海，李紅武，等.鼻內鏡下復雜鼻中隔偏曲矯正術的體會[J].解剖與臨床，2013，（4）：343-344.

編輯/羅茗柯