重癥監護室呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策

摘要：目的 分析重癥監護室（ICU）呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病原因，并總結有效的護理對策。方法 將82例確診的呼吸機相關性肺炎患者作為研究對象，分析VAP的發病原因，并根據上述原因制定相應護理措施。結果 胃肺逆行感染、氣道損傷和機械通氣時間延長、長期使用抗生素、交叉感染、抗感染能力低下均為VAP的發病原因，給予嚴格管理ICU環境、體位管理、適時吸痰、加強呼吸機管路管理、口腔護理等措施。結論 VAP的發生與許多因素有關，采取預防胃內容物反流和誤吸、控制交叉感染、加強氣道管理、盡量縮短機械通氣時間等綜合護理措施，可有效減少VAP的發生率和病死率。

關鍵詞：重癥監護室；呼吸機相關性肺炎；護理對策

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后或在人工氣道拔管48 h內發生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸機輔助呼吸治療48 h后又出現的新感染。重癥監護室內VAP發生率為8%～25%，病死率高達15%～45%，不僅延長住院治療時間、增加住院費用，而且還是患者死亡的重要因素[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院重癥監護室2012年3月～2015年7月使用呼吸機時間在48 h以上的157例患者，將82例臨床已確診的VAP患者作為研究對象，其中男62例，女20例；平均年齡為（72.4±6.8）歲。

1.2 VAP診斷標準及排除標準 實施機械通氣治療時間>48 h；影像學檢查示肺部出現異常浸潤病灶，同時合并出現下列情況：體溫>38℃或<35.5℃，且血常規檢查示WBC>10×109/L或<4×109/L；吸出分泌物經革蘭染色處理后在高倍鏡觀察下每個視野>10個白細胞；從呼吸道氣管內吸出的分泌物培養物呈陽性；排除標準：機械通氣治療時間<48 h者；實施機械通氣治療前患者已診斷為肺炎者；機械通氣治療72 h內即出現死亡或要求自動出院者。

1.3組織學標本收集 所有患者實施機械通氣治療后立即收集痰液組織標本，隨后每間隔2 d再次收集痰液組織標本，擬臨床診斷為VAP的患者則需隨時收集痰液組織標本行細菌培養檢查。

2 原因分析

2.1胃肺逆行感染 革蘭陰性桿菌是導致VAP發生的主要病原菌種類，而其主要定植在人體的胃腸道系統內，實施機械通氣治療的患者吞咽生理運動受到明顯的抑制，且多數患者需采取鼻飼管方式予以營養支持治療，從而導致食管下段部位的括約肌出現異常松弛現象，此外氣囊所致壓迫也會明顯減弱食管上段括約肌的生理學功能，從而導致胃腸道內的分泌物反流至口咽部，由于患者無法閉合會厭，分泌物大量聚集在聲門下和氣囊上方，當氣囊內壓明顯降低時，聲門下分泌物可順利進入下呼吸道，最終導致感染的發生[2]。

2.2呼吸氣道損傷和通氣治療時間延長 導管、氣囊等均可導致患者呼吸氣道受到嚴重的損傷，屏障系統保護功能也遭到嚴重破壞，黏膜組織上附著的纖毛清除生理功能明顯減弱，此外導管還可顯著性影響患者的咳嗽生理反射動作，導致分泌物在呼吸氣道內的大量滯留。機械通氣治療時間明顯延長是導致VAP發生率明顯升高的重要因素，且導管插入時間越長，呼吸氣道的損傷程度也會變得越嚴重，分泌物滯留在呼吸氣道內的量越多，則發生感染的幾率也會越高，最終導致VAP的發生[3]。

2.3抗生素長期應用 抗生素長期應用可導致患者體內的菌群嚴重失調，耐藥菌可迅速生長繁殖，導致VAP的發生。

2.4交叉感染 護理人員如未嚴格遵守無菌操作原則，可使得各種病原菌在醫務人員雙手、室內環境和醫療器械設備之間出現循環污染現象，最終導致醫院內感染發生。病房內空氣未徹底消毒，醫護人員無菌操作不嚴格，患者家屬流動未作出嚴格限制，呼吸機裝置極易被細菌污染。此外，纖維支氣管鏡、吸痰管及胃管均可成為感染來源。

2.5免疫系統防御功能低下 隨著醫學技術的不斷發展及進步，各種侵入性操作也逐漸應用于臨床，這些操作可對機體造成嚴重的損傷，從而明顯降低患者機體免疫系統防御能力。由于呼吸氣道開放，以及氣囊對呼吸道粘膜組織的壓迫作用，患者呼吸道防御能力明顯受到損傷，使得致病細菌可順利進入呼吸氣道，且清除細菌的能力也顯著性降低。同時氣管插管還可明顯抑制患者的吞咽生理活動，導致胃內容物返流至肺組織內，最終誘發VAP發生。近些年年齡較大的患者越來越多，多伴隨有各種基礎性疾病，sIgA表達水平呈明顯下降趨勢，合并發生肺部感染的幾率也顯著性升高。

3護理對策

3.1 嚴格管理ICU室內環境 應嚴格限制患者或其家屬在ICU內的流動，進入監護室的醫務人員應及時更換干凈服裝。同時努力提高醫務人員的感染防范意識，嚴格遵守相關的無菌操作原則，仔細采取各項消毒隔離措施。醫務人員雙手污染是導致交叉感染發生的主要因素，相關研究發現，護理人員在護理重癥感染患者后手上的病原菌可高達103～105 cfu/cm2。嚴重執行雙手清洗可使得醫院院內感染的發生率降低50%[4]。由此可知，正確清潔雙手對防范院內感染顯得極為關鍵，故室內應設置感應水龍頭，醫務人員均需熟練掌握六步洗手法，操作前后應及時清洗雙手，從而明顯降低醫務人員的雙手帶菌率。

3.2體位管理 在環境條件允許的情況下，患者應盡量選擇半臥位，此體位有助于食物順利通過幽門而進入小腸，從而減少胃內容物的大量潴留，可明顯降低食物反流和誤吸等情況，此外還可顯著性降低VAP發生率，同時明顯減輕心、肺等重要臟器的負擔[5]。

3.3適時進行吸痰操作 可保持患者呼吸道處于通暢狀態，確保機械通氣的治療效果。國內護理人員多采取三步排痰法，但在進食后0.5h內盡量不要進行吸痰操作。

3.4加強呼吸機管路的衛生管理 致病細菌主要寄居在呼吸機管路，如果能每周即更換1次呼吸機管路，則可明顯降低VAP的發生率。因此可知，有效縮短機械通氣的治療時間、嚴格消毒呼吸機管路是預防VAP發生的關鍵措施[6]。

3.5 口腔護理 每天口腔護理2次，根據口腔pH值選各種恰當的清洗液，堅持口腔護理可防止口腔內各種病原菌出現逆流現象，進而導致呼吸道感染的發生[7]。

4 結論

VAP的發生與許多因素有關，針對VAP的發生原因，認為采取預防胃內容物的反流和誤吸、控制交叉感染、加強氣道管理、盡量縮短機械通氣時間等綜合護理措施，能有效地減少VAP的發生率和病死率。

參考文獻：

[1]王煒，左澤蘭.呼吸機相關性肺炎胃肺逆行感染途經的研究現狀[J].護士進修雜志，2007，22（3）：209-210.

[2]朱英，夏霞.重癥監護室呼吸機相關性肺炎獨立危險因素分析及護理對策[J].河北醫學，2015，21（11）：1885-1888.

[3]戚雅芳.急診重癥監護病房呼吸機相關性肺炎相關因素調查及護理對策[J].中國實用護理雜志，2010，26（10）：64-65.

[4]樊慧珍.呼吸機相關性肺炎的預防[J].實用醫學雜志，2003，19（2）：210.

[5]毛毓敏，陳文祿.呼吸機相關性肺炎的發病因素及預防對策[J].中華護理雜志，2001，6（9）：70.

[6]李小珍，胡正路，蘇建，等.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析[J].實用全科醫學，2007，5（6）503-504.

[7]毛翠秧.慢性阻塞性肺病發生呼吸機相關性肺炎的原因及護理對策[J].護理與康復，2008，8（8）581-582. 編輯/羅茗柯