淺談臨床工作中的醫保管理體會

摘要：我國實施全民醫保后，醫保工作在醫院臨床工作中的管理及對策，積極探索醫保服務管理的有效模式，從而促進醫保政策在新的醫療衛生改革的環境下健康、快速發展，更好的服務于醫院及參保人員。

關鍵詞：醫保；管理；對策

隨著醫療保險制度的不斷深入，全民醫保的逐步實施，給醫院的發展增添了動力，由于醫療保險管理機構的介入，形成了醫、保、患三方利益關系。醫院的絕對主導地位被削弱，醫院必須接受來自患者的選擇，住院起付標準、統籌結合，自付一定比例的政策措施，醫保患者有了自主選擇醫院的自由，哪家醫院服務態度好、醫療質量技術高、費用合理、患者就到哪家醫院，因此形成了醫院間的競爭，使醫療市場的競爭更加公開、公平，適應醫改的發展。醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。作為云南省腫瘤醫院內三科的兼職醫保專管員，針對我科臨床工作中的醫保管理體會如下。

1 現階段臨床工作中存在的問題

1.1醫保定額的超支 醫保中心為進一步加強就醫費用的管理，提高基金使用效率，控制過快增長的醫療費用，每年按\"總額控制，指標考核，按月預付，年終結算\"的管理辦法對醫院執行醫保資金的監管。由于社會發展迅速，腫瘤疾病的發生逐年上升，每年就診人員大幅遞增，醫保撥款無法滿足醫療費用，科室定額超標透支，影響患者收治及治療，尤其是市居民、職工醫保，約占我科患者人數50%～60%的比例，超支比例嚴重，形勢較嚴峻。

1.2患者對醫保政策缺乏了解 因為多數參加醫保的人對醫保政策知曉率低下，加上對醫保政策的了解存在偏差，對報銷的部分、就醫的流程等均認知不足，若在就醫和報銷過程中出現異議，可將對醫保政策存在不滿，且將這種不滿轉移到醫院，從而引發醫療糾紛，造成醫院不必要的損失。

1.3新農合大病包干價政策實施困難 我科系內科科室主要行化療治療，收治的大病包含食管癌、胃癌、結直腸癌、肺癌、乳腺癌。新農合的定額支付政策針對以上患者化療每次包干價為6000元，患者支付30%，新農合醫保中心支付70%，費用超支由醫院自行承擔。針對現在腫瘤患者每次住院檢查及完成一個化療周期，加之化療藥物的不良反應及并發癥的發生，治療下來往往超出包干價費用，導致新農合患者診斷治療受到限制，無法滿足患者需要。

2 醫院醫保管理的對策

2.1醫保工作的順利開展需要領導重視、組織落實。醫院是為參與醫療保險的參保人員提供醫療服務的一方，因而院內領導的支持、對醫保工作的重視，均是推動醫保工作開展的重要保障因素。

醫院的醫保工作不僅要建立縱向的管理體系，同時還要建立橫向的協調管理體系，形成各相關職能科室如醫務部、護理部、財務科、藥劑科等全力參與配合醫保工作的管理體系，使醫院醫保工作有條不紊、健康發展，而醫?；颊咧鹉瓿噬仙厔?，增強了醫院市場的競爭力。總之，領導重視和支持給負責醫保管理工作人員勇氣和力量，使醫院醫保工作有條不紊、健康發展，醫保患者逐年呈上升趨勢，從而增強醫院市場競爭力。

2.2健全制度、規范管理是醫保工作良性發展的保障。建立醫保工作制度，要強化醫保處方值、藥品比例、自費比例等指標的考核，以規范醫生的醫保行為，指導其執行好醫保政策。通過日常審核、醫保機構審核扣款、月底數據分析及質量檢查情況，對相關科室評分，與績效考核掛鉤。建立醫保審核定期反饋制度，對醫保審核扣款及時反饋相關科室。建立醫療質量控制考核組，配合醫保辦對無指征檢查、濫用藥等進行定期檢查，監控臨床醫生超范圍用藥、超劑量用藥等違規行為并責任落實到科室及個人。

2.3加強宣傳、優質服務是贏得參保者信任的關鍵。醫院是承擔醫療保險工作中為參?；颊咛峁┽t療服務的供方，為參保人員提供優質服務是醫院必盡的職責。門診及科室建立等級醫院收費價格公示牌，公開收費標準。完善優質護理，需要全心全意為患者著想，將其放在首位，根據患者需求控制成本和提升質量，制定簡便護理措施，以優化工作的流程，為患者提供滿意、優質、高效和低耗的醫療服務。

優質的醫療服務是醫院工作的出發點和落腳點，良好的醫院形象、優質的醫療服務是做好醫院醫保工作的核心，醫院應開展形式多樣的優質服務活動，在全院樹立起\"以患者為中心，為患者提供優質服務\"的理念，更好地服務于參保人員。

3 臨床科室醫保管理的對策

3.1科室領導重視，認真落實醫保政策及制度。首先科主任、護士長高度重視，醫保專管員定期組織學習醫保政策，做好醫保管理工作，加強醫護、醫患之間的溝通交流，積極做好與醫保辦的溝通協調工作，主動反應醫護人員及患者對醫保政策的建議及意見，反饋在執行醫保政策中存在的問題，讓醫保辦了解臨床科室在醫保管理上所作的努力，了解科室收治病種的特點，以及影響醫療收費的客觀因素；另外要強化醫保處方、藥品比例、自費比例等指標的考核，以規范醫生的醫療行為，指導其執行好醫保政策，合理控制醫療費用，減少醫療浪費。

3.2加強醫保宣教及解釋工作 參保者對醫保政策的不了解，會向醫生提出不合理的要求，若解釋不到位，會造成患者的不滿意；對自費項目、報銷比例未及時告知患者，會造成患者拒付等，導致醫患矛盾?；颊呦Ｍt院提供的服務越多、而個人自付越少越好，而目前醫保政策只保障基本醫療，醫院只能嚴格按照醫保政策和有限的支付標準進行治療。醫務人員要告知并講解住院費用的報銷和自付比例等政策，避免結帳時對自付費用產生不滿和抵觸情緒。對特殊疾病及慢性病的辦理流程給予解釋說明。

3.3規范醫療行為，反饋實際情況，完善新農合大病結算辦法。針對新農合患者大病包干價政策，醫生要評估患者病情，嚴格把關，合理檢查、選擇基本用藥，向患者及家屬做好解釋工作，如合并并發癥及多處轉移的大病及時向醫保辦上報備案，加強與醫保辦及醫保中心的溝通，提出一些建議，不斷完善結算辦法，對特殊病例給予相應調整。

3.4溝通協調、加強聯系是醫保工作得以順利運行的重要環節。醫院與醫保機構應建立良好的合作關系，積極做好與醫保機構的溝通協調工作，設立醫院管理模式要適應醫保要求。主動向醫保機構反應醫護人員及患者對醫保政策的建議及意見，反饋醫院在執行醫保政策中存在的問題，讓醫保機構了解醫院在醫保管理上所作的努力，了解醫院收治病種的特點，以及影響醫院醫療收費的客觀因素；另外要強化醫保處方值、藥品比例、自費比例等指標的考核，以規范醫生的醫保行為，指導其執行好醫保政策，通過雙方相互配合、相互信任，從而取得醫保管理機構的支持。

4 結論

我國目前已經實現了全民醫保，對老百姓的基本健康起到了一定的保障作用。但是現有社會醫療保障制度體系還在探索及完善，醫院實施醫保管理過程中要掌握政策，建立橫向及縱向管理體系，健全制度，規范醫療行為。針對醫保患者的增多，醫保中心應根據每年大病就診率不斷完善結算管理辦法，讓參?；颊呒搬t院滿意，實現共贏。臨床科室需要通過實踐探索科學合理的管理方法，針對存在問題，不斷探索，深入學習和研究，提高優質服務，加強宣教溝通，確?？剖覂炔扛黜椺t療工作優質、高效的進行，積極探索醫保服務管理的有效模式，從而促進自身在新的醫療衛生改革的環境下健康、快速發展，更好的服務于參保人員。

參考文獻：

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編輯/金昊天