糖尿病合并重度乳酸酸中毒并發(fā)急性心肌梗死死亡1例

摘要：目的 探討糖尿病合并重度乳酸酸中毒并發(fā)急性心肌梗死的誘因、臨床特征及預(yù)防、治療方法，以降低死亡率。方法 報(bào)告吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院在2015年收治的1例糖尿病合并乳酸酸中毒并發(fā)急性心肌梗死的臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 患者糖尿病合并重度乳酸酸中毒并發(fā)急性心肌梗死，最終發(fā)生惡性心律失常，搶救無(wú)效而死亡。結(jié)論 應(yīng)警惕不明降糖成分的保健品或中藥引發(fā)糖尿病乳酸酸中毒，且酸中毒易發(fā)生急性心肌梗死，這與酸中毒時(shí)血容量降低、血液粘滯度升高等因素有關(guān)。通過(guò)本文報(bào)道，望臨床醫(yī)生在今后工作中提高警惕，早期預(yù)防、識(shí)別及處理該并發(fā)癥，以獲得良好預(yù)后。

關(guān)鍵詞：糖尿病；重度乳酸酸中毒；急性心肌梗死

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病急性致死性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率、診斷率低，易發(fā)展為MODS，死亡率極高，可達(dá)50%～80%[1]。常發(fā)生于有心肺疾患、缺氧、休克、肝、腎功能衰竭、服用雙胍類藥物及極度消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良的老年糖尿病患者。近年來(lái)，糖尿病患者因服用不明降糖成分的保健品或中藥導(dǎo)致乳酸酸中毒越來(lái)越多，推測(cè)該類保健品或中藥可能含有雙胍類成分。現(xiàn)將我院于2015年收治的1例糖尿病乳酸酸中毒合并急性心肌梗死的病歷資料報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)此病預(yù)防、診斷及治療認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，65歲，因“惡心、嘔吐1d，意識(shí)模糊4h”于2015年12月20日入院。患者緣于1d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無(wú)腹痛、腹瀉，4h前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為“乳酸酸中毒”，建議轉(zhuǎn)院治療。遂就診于我院急診，行血?dú)夥治鎏崾綥ac>15mmol/L，急診以“乳酸酸中毒”收入我科；患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)大小便失禁，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往：糖尿病病史10余年，近1月來(lái)服用保健品及中藥（具體不詳），家屬訴血糖控制尚可；高血壓病病史30余年，血壓最高180/110mmHg，平日口服卡托普利降壓治療，血壓控制尚可；腦梗死病史12年，遺留言語(yǔ)不清。否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，飲酒10余年，1斤/d，已戒，否認(rèn)吸煙史。

1.2入院查體 體溫36.5℃，脈搏117次/min，呼吸24次/min，血壓67/43mmHg，意識(shí)不清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑5.0mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率117次/min，未聞及額外心音及雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，余查體不配合，雙下肢無(wú)水腫。

1.3輔助檢查 血?dú)夥治觯篜H 6.8，HCO3-測(cè)不出Lac>15mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞28.84×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.16，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值21.53×109/L；心肌損傷標(biāo)志物：CKMB 10.6ng/ml，肌紅蛋白 1579ng/ml，肌鈣蛋白 0.418ng/ml；生化：尿素氮9.42mmol/l，肌酐291.8umol/L，鉀5.88mmol/L；尿常規(guī)：尿潛血（1+），尿蛋白（2+），尿酮體（1+）；血淀粉酶177.0U/L；糖化血紅蛋白7.40%；超聲心動(dòng)圖：FS：31%，EF：59%，超聲提示 室間隔基底段增厚 左室舒張功能減低 主動(dòng)脈瓣及二尖瓣瓣環(huán)鈣化。全腹部多排CT平掃：①脂肪肝；②部分小腸略擴(kuò)張積液，并左下腹局部腸壁略厚，請(qǐng)結(jié)合病史注意復(fù)查；③前列腺鈣化灶。

1.4臨床診斷 酸堿平衡紊亂-乳酸酸中毒、休克、急性心肌梗死、腎功能不全、肝損傷、電解質(zhì)紊亂-高鉀血癥、糖尿病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）

1.5方法 患者病情危重，特級(jí)護(hù)理。入院后行深靜脈置管，給予血液濾過(guò)，以清除乳酸，同時(shí)給予抗休克、降糖、補(bǔ)液、保護(hù)臟器等對(duì)癥支持治療，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯晟聘黜?xiàng)檢查，并向患者家屬交代病情。入院第2d患者乳酸基本降至正常，但心肌損傷標(biāo)志物急劇升高，心電圖提示？考慮并發(fā)急性心肌梗死，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后，因患者狀態(tài)差，無(wú)法行冠狀動(dòng)脈CTA，給予抗血小板聚集、抗凝等治療，密切監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。

2 結(jié)果

入院第3d患者頻發(fā)出現(xiàn)心律失常，最終因搶救無(wú)效而死亡，直接死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ莱Ｒ?jiàn)并發(fā)癥--惡性心律失常。

3 討論

3.1乳酸酸中毒是由Huckabee[2]于1961年首次提出，是因大量乳酸在體內(nèi)蓄積所致，正常人休息狀態(tài)下靜脈血乳酸含量為：0.4～1.4mmol/L。血乳酸是反映人體是否缺氧的敏感指標(biāo)，當(dāng)血乳酸濃度>5.0mmol/L伴有血PH值<7.35，即可確診。造成血乳酸水平升高的主要原因有：①由多種休克、心力衰竭、貧血、一氧化碳中毒等所致機(jī)體缺氧引起。②由多種藥物、重度感染、肝腎功能異常等引起。本例患者考慮與長(zhǎng)期服用不明降糖成分保健品及中藥相關(guān)。對(duì)于該病治療，常規(guī)包括去除病因、高流量吸氧、補(bǔ)堿、補(bǔ)液、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。多篇文獻(xiàn)報(bào)道[3、4]已證實(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期行連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，可明顯降低患者死亡率，應(yīng)為糖尿病乳酸酸中毒首選治療方法。其存活率與乳酸值有關(guān)，報(bào)道顯示乳酸9.0～13.0mmol/L時(shí)死亡率達(dá)90%，>25mmol/L時(shí)可導(dǎo)致死亡。故及時(shí)清除體內(nèi)乳酸為乳酸酸中毒治療的關(guān)鍵。

3.2糖尿病作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成為共識(shí)，心血管疾病占成年糖尿病患者死因的70%以上。糖尿病合并冠心病時(shí)，常缺乏典型癥狀。原因可能為糖尿病性植物神經(jīng)功能紊亂，損傷或交感神經(jīng)病變導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)受阻，疼痛喪失所致。由于以上原因?qū)е碌湫托赝窗l(fā)生率低，導(dǎo)致病情難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，漏診、誤診率高。糖尿病乳酸酸中毒發(fā)生急性心肌梗死的病理生理機(jī)制可能為：①既往糖尿病控制不佳，導(dǎo)致心血管損傷，冠狀動(dòng)脈硬化或狹窄；②長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致代謝紊亂，血液粘滯度升高；③并發(fā)低血壓時(shí)，冠狀動(dòng)脈灌注不足，心肌細(xì)胞缺血壞死；④酸中毒時(shí)脫水導(dǎo)致血液濃縮，增加血液粘滯度；⑤凝血機(jī)制異常，纖溶功能異常，血小板功能異常易導(dǎo)致血栓形成；⑥酸中毒時(shí)血氧飽和度明顯降低，缺氧對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；⑦糾正酸中毒過(guò)程中，補(bǔ)液量大及速度過(guò)快，及糾正休克過(guò)程中對(duì)心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷。

3.3糖尿病乳酸酸中毒作為內(nèi)科危急病癥，死亡率高，若同時(shí)合并急性心肌梗死，則成為內(nèi)科系統(tǒng)中更危重棘手的問(wèn)題，病死率更高。LA和AMI均有機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，兩者可相互促進(jìn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重病情。在治療上又相互制約，控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度是避免誘發(fā)和加重心力衰竭的關(guān)鍵，但可能會(huì)影響乳酸的清除。在保證胰島素等藥物進(jìn)入的同時(shí)，可優(yōu)先選擇腸道途徑補(bǔ)液，以補(bǔ)足液體又不增加心臟負(fù)荷。同時(shí)血糖控制不應(yīng)過(guò)低、過(guò)快，以免影響心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)。有人報(bào)道LA時(shí)，在排除存在出血風(fēng)險(xiǎn)后，早期抗凝治療可有效降低急性心肌梗死的發(fā)生率。

本例患者搶救成功的關(guān)鍵在于：①血液濾過(guò)；②呼吸支持；③胰島素治療；④糾正離子紊亂。

4 總結(jié)

雙胍類降糖藥引起乳酸酸中毒一直是人們關(guān)注的問(wèn)題，近年來(lái)，所謂中藥降糖（可能含雙胍類成分）導(dǎo)致乳酸酸中毒病例日益增多。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，定期門(mén)診隨診，不得擅自更換藥物。對(duì)于糖尿病乳酸酸中毒患者，應(yīng)今早發(fā)現(xiàn)、診治，預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Huckabee WE. Abnormal resting blood lactate. I： the significance of hyperlactatemia in hospitalized patients[J].Am J Med，1961，30：840-848.

[2]熊旭明，劉衛(wèi)江，羅輝遇，等.持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療嚴(yán)重乳酸酸中毒的臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化，2004，3：484-486.

[3]張淇，方喜斌，蔡志雄，等.早起連續(xù)性血液凈化治療乳酸酸中毒的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，1：45-47.

編輯/安樺