病歷結構質控的信息化管理模式探討

摘要：目的 從本院病案結構質控管理模式的轉變及實際運用情況出發，對基于電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式進行深入探討，實現病歷結構質控的信息化管理。方法 在電子病歷系統中開發\"問題病歷管理\"模塊。結果 基于電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式改變了以往結構質控的純手工工作模式，該模塊實現了系統錄入、查詢、修改、刪除、增加、實時更新、匯總統計等功能，實現了信息化管理，從而提高了工作效率。結論 電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式，該模塊界面友好、操作簡單、保證了數據的客觀性和準確性。

關鍵詞：病歷管理；質量控制；信息化管理

醫療質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是醫療質量管理的重要內容。從精細化層面，即分解細化終末病案質量控制指標層面上，病案內容質量管理包括四級質控，第一級即為病案回收的完整性[1]；我院根據實際情況將終末質控中的結構質控內容納入到工作中，并針對病歷的規范性、完整性、合法性、排序等內容進行審查，有效提高了病案質量。本文從本院病案結構質控管理模式的轉變及實際運用情況出發，對基于電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式進行深入探討。

1 病歷結構質控

加強對病歷資料的完整性和系統性的質控管理是實施病案全程質控重要內容[2]。病案是具有法律效力的文書資料，對資料的完整無缺具有嚴格的要求[3]。為保障我院病歷結構質控的規范及準確高效運行，根據中國醫院協會病案專業委員會組織編寫的《住院病案書寫質量評估標準》[4]，我院結合本院實際情況選取了21項單項否決項目及10余項扣分項作為結構質控的重點，并專門成立了結構質控小組，針對病歷的規范性、完整性、合法性、排序等內容進行審查，主要審核內容包括：出院歸檔到病案室的病歷是否缺頁、重復、夾有他人資料，打印是否規范、記錄項目（如姓名、住院號等）是否完整準確、病歷是否整潔等。

2 傳統管理模式

2.1電話通知 通過電話將發現的病歷缺陷及時反饋給臨床科室。此種方法及時性較好，但具有不可追蹤、定向性不準、無備案、無法統計匯總等缺點。

2.2電子文檔錄入、掛網通知。通過手工登記病歷存在的問題，然后統一格式錄入到Word電子文檔中，并于每日早上將有缺陷的病歷清單通過院內網形式掛網通知，對當日已完善的病歷需等到第2d重新掛網時方可從清單中撤銷。此種方法可避免電話通知的缺點，但及時性不好，容易導致臨床科室混亂，重復完善已完善過的病歷，后期的統計工作量大且易出錯。

3 新管理模式

經過我院幾年以來的摸索探討，我院在電子病歷系統中嵌入了問題病歷管理模塊（以下簡稱\"管理模塊\"），從而實現了病歷結構質控的信息化管理。

3.1管理模塊的基礎 該模塊基于電子病歷系統開發設計，其功能的實現獲得電子病歷系統基礎數據的強有力支撐。原來需要手工填寫的病歷首頁項目，可直接通過電子病歷系統數據同步獲得。病歷首頁條形碼的應用，使得病歷首頁項目的填寫更加便捷高效，只需掃描條碼碼即可完成首頁基本信息的調取。該模塊同時支持\"病案號+住院次\"錄入的方式進行基本信息的調取，使得病歷首頁項目信息調取方式更加多元化。

3.2管理模塊的功能 管理模塊使用的開發工具為visio studio 2010 C#，數據庫選擇server sql 2000以上，硬件設備參數為CPU：Intel Pentium G3220、內存：1G以上。

該管理模塊可對病歷缺陷情況進入錄入、查詢、修改、刪除、增加。錄入保存后可實現在院內網中實時掛網通知，并在相關缺陷條目完善之后可實現動態更新、及時撤銷，并自動補充完善時間、自動計算扣罰分數、超期完善天數及扣罰金額，保證了數據的客觀性和準確性。在該模塊中將我院選取的21項單項否決項目及10余項扣分項納入\"病歷問題\"類型中，病歷問題類型確定后，模塊將扣分情況自動補充完善。管理模塊界面如圖1所示。

3.3新管理模式流程 通過基于電子病歷的管理模塊的引進，改變了我院電子病歷結構質控的管理模式和流程，極大的提高了我院病歷結構質控的準確性和效率。在新的管理模式流程中，結構質控過程的問題病歷錄入、完善登記、統計等工作實現了信息化和自動化管理，新流程如圖2所示。

4 效果評價

醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。

基于電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式改變了以往結構質控的純手工工作模式，體現了病案數字化管理簡化流程、提高效率、資源節省、減少浪費的優勢[5]，使得我院病歷結構質控工作由之前手工書寫記錄向規范的電子化登記轉變，由手工確認完善情況向電子化確認轉變，使得確認時間更加真實有效，統計分析報表的制作變得更加準確、簡單、方便、及時。基于電子病歷系統的病歷結構質控的信息化管理模式使得我院病案管理人員徹底從繁多、復雜、易錯且不及時的紙質化工作中解放出來，提高了醫院信息服務的工作效率，降低了工作人員的勞動強度[6]。通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。

終末質控僅僅是對環節質控成效的檢驗和補充。從法律角度也不允許病歷出院后返修，從而影響病歷的原始性、真實性和及時性[7]。另外，增加醫務人員的法律意識也能成無形中加強醫務人員對病案認真謹慎的態度[8]。在病歷質控的工作中應該充分利用現有先進的電子信息技術的優勢，實現環節前置的預防式質量管理模式，對日常醫療行為進行有效的控制，變事后返修補救為事前防范、提醒和事中監督，從根本上提供終末病歷質量。

參考文獻：

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[2]胡桂周，魯鴻. 病案質控是減少醫療糾紛的重要因素[J].中國病案，2009，10（1）：16-17.

[3]劉琛璽，彭傳薇，李富強. 基于流程再造的醫院全員病案質控管理[J].解放軍醫院管理雜志，2014，21（3）：210-212.

[4]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009：138-141.

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[6]李素偉，花亞偉. 電子病案管理系統的實施與應用[J].醫學信息學雜志，2010，31（1）：21-23.

[7]張金星.談取消病案終末質控[J].中國病案，2011，12（2）：7.

[8]徐曉明，張琴，曹玉龍. 淺談提高病案質量的重要性及對策[J].醫學信息，2014，27（3）：32-33.

編輯/金昊天