右美托咪啶在臂叢神經阻滯麻醉中的應用研究

摘要：臂叢神經阻滯麻醉是臨床上常用的一種局麻方法，在臨床上應用較廣泛。但是由于術中患者意識清醒，手術操作對其產生一定心理應激，進而對生命體征造成一定影響，甚至影響手術的順利進行，因此給予相應的藥物起到抗應激、抗焦慮、鎮靜鎮痛效果十分必要。本文在綜述右美托咪啶的效果基礎上，對其在臂叢神經阻滯麻醉中應用的進展進行分析，希望推動、加深對右美托咪啶的研究，充分發揮其在臨床上的應用價值。

關鍵詞：右美托咪啶；臂叢神經阻滯麻醉；鎮痛；呼吸抑制；抗焦慮

臂叢神經阻滯麻醉[1，2]是將局麻藥注入到臂叢神經干周圍實現阻滯神經傳導功能的一種麻醉方法，既可以采用單次注射也可以采用持續阻滯。臂叢神經阻滯麻醉具有起效快、鎮痛效果好、操作簡單、對呼吸、循環系統影響小等優點，在手術麻醉和術后疼痛的治療中具有廣泛應用價值[3]。右美托咪啶則是一種鎮痛藥物，是一種α2受體完全激動劑，選擇性非常高，其半衰期較短，安全性高[4，5]。本文通過對右美托咪啶在臂叢神經阻滯麻醉中的分析，希望為其在臨床上的應用提供相關借鑒。

1 右美托咪啶概述

右美托咪啶是一種新的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其具有較好的鎮痛、鎮靜、抗焦慮效果，且其鎮靜作用的特點是：患者表現安靜且易被喚醒，能與醫務人員交流，配合治療和護理。近年來不少研究指出，右美托咪啶具有較好的鎮靜、鎮痛、抗交感作用，能減少氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒等帶來的高血流動力學反應，減輕阿片類藥物造成的交感風暴，降低血壓和心率，且呈現出劑量依賴性特點[6]。

1.1鎮靜作用 藍斑核位于人體中樞神經系統內主要的去甲腎上腺素能神經支配位置，與睡眠、焦慮、覺醒等腦功能密切相關。右美托咪啶則通過作用于藍斑核內的α2腎上腺素能受體，迅速降低交感活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產生較好的鎮靜、催眠效果[7，8]。與丙泊酚等藥物相比，右美托咪啶鎮靜效果的發揮無需作用于腦皮質，也無需激活γ-氨基丁酸系統，其能夠產生一種與人正常睡眠的\"可喚醒\"狀態相似的鎮靜狀態，當喚醒刺激撤銷，則又恢復到鎮靜狀態。

1.2對心血管的作用 右美托咪啶能促使患者心率和血壓的下降，對血流動力學的影響也呈現出劑量依賴性，給予患者小劑量的右美托咪啶靜注，主要是降低血壓，而大劑量的靜注則促使血管收縮，促使血壓升高。該藥通過延長心臟心室的舒張期，增加心臟冠狀動脈血流量，達到保證足夠心內膜灌注的效果，有效減少心肌的耗氧量，促使心肌的氧供需達到動態平衡，從而有效預防心肌缺血等情況，在缺血性心臟病患者圍術期應用能取得較好的效果。

1.3對呼吸系統的影響 右美托咪啶在正常的劑量下不會對呼吸系統產生抑制作用，而且還能在一定程度上促使支氣管的擴張。有研究指出：對健康志愿者靶控輸注右美托咪啶8ug/ml，志愿者仍能保持正常的呼吸驅動力。

2 右美托咪啶在臂叢神經阻滯麻醉中的應用

超聲介導的臂叢神經阻滯麻醉可以進行鎖骨上臂叢神經、肌間溝臂叢神經、鎖骨下臂叢神經、腋路臂叢神經的阻滯麻醉。

2.1上肢手術中的應用 在上肢手術中，臂叢神經阻滯麻醉是最為常用的麻醉方法，這種局麻方法使得患者在手術中還有一定的意識，患者容易產生恐懼等不良心理，影響到手術的順利開展[9]。上肢需要手術患者在術前就有非常明顯的痛感，術中意識清醒，在一定程度上增加了手術風險，采用右美托咪啶配合臂叢神經阻滯麻醉，能起到較好的抗寒戰、抗應激、抗焦慮作用，減輕患者術中的煩躁、焦慮等不良心理，術后會遺忘手術應激，安全性高。右美托咪啶對C、Aα神經纖維的傳導作用產生非常顯著的阻滯效果，并且還能縮短阻滯時間，延長運動神經的恢復時間，由于無需作用于腦皮質，故而不會產生呼吸抑制等反應，安全性高。尚艷紅[10]等人對右美托咪啶輔助臂叢神經麻醉用于橈骨骨折手術的效果進行研究發現：在麻醉給藥后的10min，右美托咪啶組患者的血壓、心率更低，且在手術結束時心率更低，心率可控，鎮靜效果好，對呼吸系統的影響較小。

2.2神經系統手術中的應用 右美托咪啶作為一種藥效好、不良反應少的鎮靜催眠藥物，與其他催眠藥物有所差別，其能產生自然非動眼性睡眠，在手術中不會對患者的呼吸系統造成抑制作用，保護心、腦、肝、腎等器官功能[11]。在神經外科手術中，采用右美托咪啶能隨時喚醒患者，進行神經生理學等檢查項目。而芬太尼、丙泊酚等藥物則無法達到隨時喚醒患者并且不對呼吸系統造成影響的效果，右美托咪啶是目前臨床上唯一一種在手術中能隨時喚醒患者的麻醉藥物。

2.3斷指再植手術中的應用 斷指再植手術是一項非常精細的手術，手術中需要患者保持絕對的配合，且手術時間較長，患者在術中意識清醒，需要長時間保持同一個體位，故而會產生緊張、焦慮等不良情緒。因此術中輔助使用鎮靜鎮痛藥物是必要的。李曉華[12]等人對斷指再植手術中右美托咪啶輔助臂叢神經阻滯麻醉的效果進行研究，與輔助性使用生理鹽水的對照組相比，右美托咪啶組患者的輔助鎮靜效果好，患者的血流動力學穩定，且不良反應少，有效抑制了應激反應，確保了手術的順利開展。

2.4鎮痛效果 右美托咪啶具有較好的鎮痛效果，其直接作用于機體的外周神經系統，呈現出劑量依賴性的神經纖維C、Aα起到抑制作用；直接作用于脊髓突觸前膜、后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放[13]，從而促使細胞的超極化，抑制疼痛信號向大腦的傳遞，而且該藥物還能增加脊髓中間神經元釋放乙酰膽堿，使得NO的合成和釋放增多，參與到鎮痛調節機制中。右美托咪啶具有輕度和中度的鎮痛效果，圍術期與阿片類藥物聯合應用能減少阿片類藥物的用量。陳美銀[14]等人對上肢手術中臂叢神經阻滯麻醉下，使用小劑量右美托咪啶對于止血帶引起疼痛預防效果進行研究，結果顯示：給予小劑量右美托咪啶后，在止血帶充氣壓迫后的30min、60min、90min，患者的疼痛感明顯降低，且對止血帶壓迫的耐受時間有所延長，證明小劑量右美托咪啶具有較好的鎮痛效果，能預防止血帶引起的疼痛感，確保手術的順利進行，減輕手術應激，促進患者術后康復。

2.5抗焦慮情緒效果 李榮[15]等人通過研究右美托咪啶在伴有焦慮情緒患者臂叢神經阻滯麻醉中的抗焦慮作用，將右美托咪啶與咪達唑侖進行對比，結果發現右美托咪啶組患者的焦慮評分顯著降低，且疼痛刺激反應、譫妄、低氧血癥等發生率均低于咪達唑侖組，P<0.05，證明右美托咪啶在發揮抗焦慮效果的同時不會對呼吸系統造成抑制，有助于保證患者生命體征的穩定，促進手術的順利開展。

3 預防術后寒戰

在行全麻手術后，患者較容易出現寒戰等并發癥，而寒戰不僅會給患者增加不適感，同時還可能引發顱內壓、眼內壓上升，傷口疼痛感加重、氧耗增加等反應。為降低寒戰的發生率，減輕患者術后生理病痛，采取有效的預防措施十分必要。而預防性使用阿片類藥物、物理治療等均達不到理想的預防寒戰效果。近年來有研究指出：使用右美托咪啶能預防術后寒戰的發生。有健康志愿者的研究發現，靶血漿濃度為0.4ug/ml右美托咪啶，寒戰的閾值可以下降2%左右。

4 結語

臂叢神經阻滯麻醉中，麻醉師不僅要考慮到較好的麻醉效果，還要考慮到如何減輕解除患者的恐懼、焦慮等不良心理，確保呼吸、循環系統的穩定，預防術后并發癥。而右美托咪啶則為局麻的輔助用藥提供了新的選擇，在圍術期中應用能顯著減輕手術應激反應，降低應激對血壓、心率等造成的不良影響，確保手術的順利開展，同時還能預防術后寒戰的發生，以隨時喚醒功能使患者在術中能更好配合醫生和護士。關于右美托咪啶的安全性、有效性及應用空間還有待臨床上的進一步深入研究。

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編輯/安樺