高血壓合并糖尿病的臨床治療研究進(jìn)展

摘要：高血壓與糖尿病均為臨床常見疾病之一，而高血壓與糖尿病的并發(fā)則直接增加疾病對(duì)患者身心健康的危害程度，其中以心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高最為顯著。近年來國內(nèi)外臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者進(jìn)行有效的血壓控制，能夠明顯緩解患者靶器官的損傷程度，降低糖尿病各類型并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有效降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率以及疾病致死率。本文結(jié)合近年來國內(nèi)外有關(guān)高血壓合并糖尿病的臨床治療進(jìn)行綜述，以便于掌握國內(nèi)外對(duì)于高血壓糖尿病的研究現(xiàn)狀，更好的指導(dǎo)臨床治療與預(yù)防工作。

關(guān)鍵詞：高血壓；糖尿??；降壓治療；臨床研究進(jìn)展

隨著近年來人們生活水平的不斷提高，以及社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷加劇，由飲食、生活等多方面因素導(dǎo)致的疾病發(fā)生率逐年遞增，其中以高血壓、糖尿病發(fā)病趨勢變化最為顯著。我國超過28%的高血壓患者同時(shí)合并有糖尿病，而在美國超過40歲的患者中高血壓合并糖尿病的發(fā)生率高達(dá)39%。目前臨床已證實(shí)高血壓、糖尿病均為心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立高危因素，其對(duì)心、腦、腎等靶器官均具有嚴(yán)重的影響[1]，同時(shí)患者可合并有不同程度的內(nèi)分泌紊亂以及糖脂代謝紊亂，這也進(jìn)一步加大了高血壓糖尿病的臨床治療難度。本文綜合近年來國內(nèi)外有關(guān)高血壓合并糖尿病的臨床研究展開綜述如下。

1 高血壓合并糖尿病的病理基礎(chǔ)

目前臨床對(duì)于高血壓合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為高血壓合并糖尿病的發(fā)生與胰島素抵抗、脂代謝紊亂、肥胖、高胰島素血癥等密切相關(guān)，同時(shí)也有研究顯示氧化應(yīng)激以及炎癥產(chǎn)物導(dǎo)致的血管損傷以及內(nèi)皮功能失調(diào)在高血壓合并糖尿病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。目前臨床認(rèn)為1型糖尿病并發(fā)高血壓為腎性高血壓，而胰島素抵抗導(dǎo)致的高胰島素血癥則為2型糖尿病合并高血壓的主要病理基礎(chǔ)，同時(shí)分子生物學(xué)研究中，G蛋白β3基因C825T的多態(tài)性已被證實(shí)與高血壓密切相關(guān)，而該基因具有的升壓作用與高胰島素血癥導(dǎo)致的高血壓極其相似，并且與肥胖以及胰島素抵抗同樣具有密切聯(lián)系。結(jié)合上述研究進(jìn)展與結(jié)果認(rèn)為，胰島素抵抗是高血壓合并2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素之一。

2 高血壓合并糖尿病的降壓治療

降壓治療是高血壓合并糖尿病的治療核心，通過有效的血壓控制避免患者血管內(nèi)皮的進(jìn)一步損傷，預(yù)防心血管高危風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。目前臨床對(duì)于高血壓合并糖尿病的降壓治療主要包括非藥物治療與藥物治療。

2.1非藥物治療 目前高血壓合并糖尿病的非藥物治療主要以生活飲食調(diào)理為主。同時(shí)基尼南來臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，通過電刺激頸動(dòng)脈壓力感受器以及經(jīng)顱磁刺激、腎交感神經(jīng)消融術(shù)等可實(shí)現(xiàn)有效的降壓效果，并且對(duì)改善腎功能以及糖脂代謝具有重要作用，尤其是對(duì)于合并有糖代謝異常的頑固性高血壓患者具有良好的臨床療效，但應(yīng)用治療其他疾病或在適應(yīng)征的研究中仍缺乏證據(jù)支撐。

2.2藥物治療

2.2.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑即為ACEI類藥物，其可有效降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，進(jìn)而起到舒張外周血管達(dá)到降壓的目的，同時(shí)ACEI類藥物能夠有效降低糖尿病腎病蛋白產(chǎn)生量，對(duì)預(yù)防腎小球基底膜糖化具有重要作用，具有顯著的腎功能保護(hù)作用。

2.2.2血管緊張素II受體拮抗劑 血管緊張素II受體拮抗劑即ARB類藥物，ARB類藥物可通過選擇性作用血管緊張素II的1型受體抑制血管收縮，減少血容量以及兒茶酚胺的釋放，抑制血管平滑肌增殖而氣道顯著的降壓作用，同時(shí)ARB類藥物還具有抑制心室重塑、緩解胰島素抵抗以及保護(hù)腎功能的作用。目前ACEI、ARB類藥物已成為高血壓的首選降壓藥，我國高血壓指南也推薦ARB類藥物作為高血壓合并糖尿病的首選藥物[3]。

2.2.3 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑同樣是臨床常用的降血壓藥物之一，其可通過降低心排出量以及抑制腎素的釋放、降低交感輸出等作用發(fā)揮降壓效果，但β受體阻滯劑可引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者可加重胰島素抵抗病情，但近年來的臨床研究結(jié)果顯示β受體阻滯劑選擇性越高，其對(duì)糖代謝的影響便越低，同時(shí)對(duì)于血壓的控制效果也更為理想，目前臨床上第三代β受體阻滯劑奈必洛爾是一種高選擇性強(qiáng)效β受體阻滯劑[4]，具有高強(qiáng)度的β1受體組織效果，可有效提高一氧化氮水平，舒血管效應(yīng)顯著，并且對(duì)糖脂代謝基本無影響。美國相關(guān)研究顯示氨氯地平聯(lián)合奈必洛爾在降低血壓方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的氨氯地平、美托洛爾治療效果，但在我國β受體阻滯劑仍作為一線降壓藥物實(shí)用，但與利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用并不適用于合并有糖尿病的患者[5]。

2.2.4利尿劑 利尿劑作為一種高效的降壓藥物常用于復(fù)方降壓制劑的組成部分，但由于利尿劑對(duì)糖脂代謝影響較大，因而其在高血壓合并糖尿病中的應(yīng)用并不廣泛，國外血壓通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，采用小劑量利尿劑聯(lián)合ARB治療能夠起到顯著的協(xié)同降壓作用，并且心血管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較低，而在歐洲臨床實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)小劑量的噻嗪類利尿劑應(yīng)用效果較大劑量更為顯著，同時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生中也更低[6]。

2.2.5鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑同樣可用于降壓治療，其主要為選擇性作用血管平滑肌以及心肌細(xì)胞膜，降低通透性并減少鈣離子內(nèi)流，降低外周血管的血流阻力而降低血壓水平，現(xiàn)有臨床研究結(jié)果顯示鈣拮抗劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)并不對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生影響[7]，同時(shí)具有明顯的心肌保護(hù)作用以及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，但在超劑量應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者的糖耐量產(chǎn)生影響，因此鈣拮抗劑在高血壓合并糖尿病的應(yīng)用中應(yīng)保持慎重。

2.3降壓藥物的應(yīng)用進(jìn)展

2.3.1腎素抑制劑 阿利吉侖是一種具有顯著降壓效果的腎素抑制劑，其具有影響腎素活性而不影響腎素合成的特殊效果，因此阿利吉侖的應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致腎素的反射性增多[8]，動(dòng)物研究結(jié)果顯示阿利吉侖具有明顯的心功能、腎功能保護(hù)作用以及血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但在對(duì)高血壓合并糖尿病患者中的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)[9]，非致死性存在以及腎臟并發(fā)癥、低血壓等不良事件發(fā)生率明顯升高，因而腎素抑制劑不支持在標(biāo)準(zhǔn)治療方案腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎(chǔ)上加用阿利吉侖。

2.3.2血管緊張素受體-腦啡肽沒雙重阻滯劑 LCZ696是典型的血管緊張素受體-腦啡肽沒雙重阻滯劑，臨床研究中通過與纈沙坦對(duì)比應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，LCZ696具有更高的舒張壓降低效果，同時(shí)患者耐受性較高，不易出現(xiàn)血管源性水腫以及死亡病例，另有大型研究證實(shí)其可顯著改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后[10]。

2.3.3選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑依普利酮能夠通過有效作用低腎素、鹽敏感性高血壓以及難治性高血壓，其降壓作用具有明顯的劑量依賴性，相較于螺內(nèi)酯具有高選擇性以及安全性的特點(diǎn)。國外一項(xiàng)隨機(jī)雙盲交叉研究確定了依普利酮對(duì)成人高血壓中胰島素作用的影響，研究發(fā)現(xiàn)空腹血糖或治療之間空腹胰島素及整體胰島素敏感性，在依普利酮與多沙唑嗪作用下無差異[11-15]。該研究給出了依普利酮對(duì)胰島素作用于高血壓非糖尿病患者的中性效果可信的證據(jù)。

3 小結(jié)

高血壓與糖尿病是目前危害人類身心健康最主要的兩大疾病，其在發(fā)病機(jī)制以及危險(xiǎn)因素等多方面有著諸多共通的聯(lián)系，因而二者可被認(rèn)為是同源性疾病，降壓治療是高血壓合并糖尿病的治療核心，臨床在應(yīng)用藥物治療時(shí)應(yīng)注意患者自身實(shí)際病情以及機(jī)體耐受情況，尤其是在藥物聯(lián)合應(yīng)用是產(chǎn)生的協(xié)同作用，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物種類，同時(shí)也應(yīng)注重對(duì)非藥物療法的應(yīng)用，指導(dǎo)患者保持良好、健康的生活飲食習(xí)慣，積極改善患者機(jī)體代謝，恢復(fù)正常的內(nèi)分泌水平，長期穩(wěn)定的控制血壓，降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。

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