耳穴貼壓療法在術后患者臨床護理中的應用研究

摘要：耳穴貼壓療法是我國傳統中醫學中經典的防病治病方法，操作簡單方便，經濟實用，不造成組織損傷，作為中醫基礎護理操作在臨床應用范圍不斷擴展，并且廣泛應用于手術患者的圍手術期護理中，其中術后護理中的應用尤為多見，本文旨在闡述耳穴貼壓療法對外科手術后患者生理心理的影響，從而總結得出耳穴貼壓療法可有效緩解術后疼痛，且止痛效果優于傳統藥物，避免了止痛藥物的毒副反應，并且有效降低血管危象的發生。還可有效刺激腸蠕動，促進腸功能恢復，降低腹脹的發生，同時緩解術后惡心嘔吐的發生。有效防治術后尿潴留等并發癥，對術后失眠具有很好的療效，增加了非藥物治療手段。耳穴貼壓療法還可提高外科手術全麻術后清醒質量，并能有效改善全麻術后患者躁動情況，緩解癌癥術后化療患者的疲乏程度，顯著提高患者生活質量。同時指出，在今后的研究中，可以從統一施治方法，探究可靠地數據分析指標等方面著手進一步觀察研究，從而加強耳穴貼壓療法的推廣應用。

關鍵詞：耳穴貼壓；術后護理；應用研究

靜脈化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段，化療藥物的使用雖然延長了患者的生命，而化療藥物對正常組織具有嚴重的毒性和刺激性，特別是化療藥物外滲是輸注化療藥物的嚴重并發癥之一。美國腫瘤護理學會（The Oncology Nursing Society，ONS）對于化療藥物外滲的定義\"是發皰劑或刺激性藥物滲漏至皮下組織，可能引起的疼痛、潰瘍或壞死[1]。在輸注化療藥物時，一旦發生滲漏，可導致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，表現為局部組織紅腫、疼痛及周圍組織壞死，嚴重者甚至經久不愈，潰瘍可深及肌腱及關節[2]，造成機體功能障礙及殘疾，不但增加患者的痛苦與經濟負擔，甚至引起醫療糾紛，因此如何有效的防治化療藥物外滲勢在必行，現就近年來國內外對靜脈應用化療藥物外滲相關因素的研究進展綜述如下。

1 藥物因素

由于受化療藥物滲透壓、酸堿度（PH值）、濃度、滴速的影響，血管及周圍組織受到較強的刺激，化療藥物與組織接觸的時間越長，局部組織損傷就越嚴重。特別是滴速過快時，藥物在短時間內大量快速地進入血管，對血管內膜產生不良刺激，造成局部組織損傷[3]。

藥物毒性對血管的損傷：常用的有3類化療藥物會引起血管不同程度的損傷，第一類是腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發皰甚至壞死，如氮芥、多柔比星、表柔比星、絲裂霉素、柔紅霉素、長春酰胺、長春新堿等；第二類是刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部變態反應。如環磷酰胺、氟尿嘧啶、羥喜樹堿等；第三類是非刺激性藥物，外滲后不會對組織產生不良反應[4]。

藥物外滲與輸液過程中輸入刺激性藥物的種類密切相關，通過文獻回顧，公認的血管刺激性藥物除化療藥物外，還有抗生素、電解質（如氯化鉀）、營養液（如脂肪乳、氨基酸）以及血管活性藥物（如多巴胺）[5-7]。患者在接受化療期間，往往會因為胃腸道反應所致的食欲下降、電解質紊亂而合并應用脂肪乳、氨基酸、電解質等藥物，刺激性藥物種類越多，對靜脈的損傷也就越大，也增加了藥物外滲的發生率。

2 給藥途徑

國外文獻報道化療藥物外滲發生率為0.1%～6.5%[8]，外周靜脈輸液是化療藥物外滲的主要原因，使用頭皮鋼針穿刺輸液，外滲發生率是使用留置針的2.09倍[9]。由于頭皮鋼針為金屬制品，即使是短時間的靜脈輸液，如果患者出現嘔吐、活動肢體、大小便等，都可能造成針頭刺破血管，導致藥物外滲，所以，越來越多的醫院倡導，\"鋼針零容忍\"。目前，提高中心靜脈導管輸注率是減少藥物外滲的有效措施，新的護理理念主張患者化療期間，采用深靜脈穿刺技術，原因為深靜脈管徑較周圍靜脈普遍粗大，且管壁厚，鄭逸君[10]提出，中心靜脈給藥具有血流量大、血流速度快的特點，可以快速稀釋并降低藥物濃度，從而減輕藥物的刺激性，降低化療藥物外滲的發生率，同時也保護了外周靜脈。據報道，目前全球約有1400 萬患者使用中心靜脈，其中PICC 約330 萬[11]。PICC置管極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，且導管不易脫出、保留時間長、液體流速不受患者的體位影響、避免化療藥物外滲、并發癥相對較少而得到廣泛應用。近年來，為滿足患者增強CT、MRI、模擬CT檢查時高壓注射增強劑、重危患者中心靜脈壓監測以及雙通道化療患者的需求，耐高壓注射型雙腔PICC（Power PICC）越來越多的應用于臨床[12]。然而由于主客觀的原因，比如，患者對中心靜脈置管的接受程度以及經濟原因，許多患者依然選擇經外周表淺靜脈輸注化療藥物，從而給護理工作又增加了一定的風險性，所以，在沒有條件使用中心靜脈置管的情況下，我們還是盡量使用留置針來減少藥物外滲。

3 患者因素

3.1患者血管 腫瘤患者需要長期治療、輸液，反復靜脈穿刺，多次注入刺激性藥物以及經常采集血標本，這些對血管內膜都有不同程度的損傷，使血管壁變薄，彈性變差或血管硬化，管腔變小，血管脆性或通透性增加，注入化療藥物時，局部的藥物濃度升高，滲透壓升高，以及藥物PH值的化學性刺激，都容易發生藥物外滲，導致靜脈炎；若伴有血管栓塞，腋窩淋巴結清掃術后、上腔靜脈阻塞等，可利用的靜脈血管減少，也容易造成藥物外滲[13]；另外，嚴重脫水、休克、病危的患者微循環受損，從而導致血管通透性增加，同樣引起藥物外滲。

3.2患者依從性及家庭支持因素 顧慧等[14]認為高齡、年幼或生活不能自理的患者進行化療時，由于液體輸入量多，輸液時間長，其依從性差，患者常發生無意識的活動身體，而進食、臥位改變、大小便又增加了患者活動的機會，若不細心看護，很容易造成外滲。再者由于化療藥物的不良反應，而導致患者出現惡心、嘔吐、腹瀉等一系列不適癥狀，若無家人悉心照顧，也容易造成針頭刺破血管，引起外滲。另一方面，患者缺乏化療藥物損傷的知識，對化療藥物外滲的危險后果沒有足夠的重視，也增加了藥物外滲的風險。

3.3患者年齡 年幼的患者，血管管腔細，行為失控也增加了藥物外滲的機率；老年人皮膚松弛，血管壁變薄，血管脆性增加，反應遲鈍，對藥物外滲的刺激不敏感，發生滲漏時遲于表達；另外，老年人的聽力和理解能力下降，增加了溝通障礙，使得醫護人員所交待的化療期間注意事項的執行力下降。

4 護理因素

4.1護士因素

4.1.1低年資的護士經驗欠缺，對化療藥物的特性、使用方法及注意事項缺乏了解，所以在化療期間對患者及家屬的宣教難免不夠全面，對于易發生輸液外滲的藥物沒有提前引起重視，也沒有加強管理，據李武平[15]調查，有50%的護士沒有意識到化療藥物外滲后果的嚴重性。另一方面，隨著制藥行業的迅速發展，抗腫瘤藥物的更新換代，對護士提出了更高的要求，據調查，有69.35%的護士急需新知識、新技能的培訓[16]。

4.1.2在用藥期間未能做到及時巡視，觀察患者的靜脈通路是否順暢、有無回血，特別是在使用刺激性大的藥物時，由于疏忽，未確認針頭是否在血管內，極易發生藥物外滲。

4.1.3由于年輕的護士工作時間尚短，靜脈穿刺技術水平不佳，對于外周血管條件差的患者選擇靜脈時，止血帶結扎過緊、時間過長以及在同一部位進行反復地穿刺，這些都會對血管造成二次損傷。

4.1.4在選擇血管時，未做到有計劃的使用靜脈，連續、多日地反復使用同一條靜脈，并選擇手背、腕部等關節處的血管，這些部位不但感覺不敏感，早期的藥物外滲不宜及時發現，而且一旦發生滲漏，容易造成肌腱和韌帶的損傷。

4.1.5成功穿刺后，固定方法不規范，針柄固定不牢固。化療的患者由于輸液時間較長，患者活動的機會較多，穿刺針固定不牢固很容易滑出血管外，造成外滲。

4.1.6拔出針頭時，部分藥液滲出血管壁，拔出針頭后，局部按壓時間不足，也會導致部分藥液自針眼處滲出，引起外滲。

4.2工作因素 護士的工作量大，往往需要同時護理多位化療患者，即便是高年資的護士，了解化療藥物的特性，能夠及時巡視，全面宣教患者的配合及注意事項，也沒有條件做到化療期間時刻陪伴患者；另外，如遇個別患者不配合，思想上認識程度不夠，也容易造成化療藥物外滲。

5 輸液量及輸液速度

黎旌紅[17]研究發現，每日輸液量超過1500ml的患者，其靜脈損傷發生率明顯高于每日輸液量小于1000ml的人群，劉秋秋等[6]分析發現，輸液量大于3000ml、輸血量大于6U濃縮紅細胞的患者，靜脈損傷發生率較高。

輸液速度對靜脈的損傷目前尚存在爭議，有文獻指出，輸液速度加快，液體對血管側壁的壓力增大，靜脈回流受阻，藥物不能及時稀釋，因此對血管壁的刺激作用更大；同時血管因為缺乏正常的血液供應，更容易發生損傷，使外滲的發生率增加[18-20]。

6 其它因素

6.1化療周期數與化療藥物的使用天數 很多腫瘤患者常需要接受反復的化療，化療周期數越多，對血管的損傷就越大，經外周靜脈化療的患者，血管條件就越差，也增加了藥物外滲的風險；由于疾病的原因，不同腫瘤患者的化療方案也存在差異，同一周期內化療藥物的使用天數也是不同的，所以，化療藥物使用的天數越多，發生外滲的機率也就越大。

6.2合并基礎疾病 如患者合并糖尿病、肢體淋巴水腫、外周神經病變及肢體外傷，在選擇靜脈時未考慮這些因素，使用了不適當的血管，也容易發生外滲。

盡管目前國內外有關化療藥物外滲損傷的治療、護理措施研究較多，但至今尚未發現公認、特效的防治方法，防治化療藥物滲漏性損傷的關鍵仍然在于預防[21]。護理評估和建立在評估基礎上的護理干預活動是護理實踐科學化的重要標志，患者安全評估及其評估工具的研究是WHO\"世界患者安全聯盟\"（World Allianee for PatientSafety）提出的六大主要行動之一[22，23]。防治化療藥物外滲的關鍵是對各種危險因素做出正確、有效的評估，采取干預手段，防患于未然。

國外對化療藥物外滲的研究局限于化療藥物外滲的影響因素的研究，如藥物的輸注量、藥物的類型等，并特別強調細胞毒性藥物及抗生素的外滲是可防可控的[24]，但尚未形成系統的評估體系。顧慧[14]等對影響化療藥物外滲的危險因素進行了研究，在排除護士操作因素的前提下，將危險因素制作成評估表。該評估表包括7個危險因素，即化療藥物刺激強度、給藥途徑、外周血管情況等，然而影響化療藥物外滲的因素除此以外還有諸多，此評估表沒有囊括。另外此評估表對某些危險因素的描述不夠直觀、科學，如外周血管情況，分為三個等級，分別為：充盈不好，很難找到；一般；好。而護理人員在臨床評估時卻很難界定。為此，我們希望化療藥物外滲危險因素評估表更加完善與量化，內容簡明、扼要，其科學、量性的評估，準確地反映化療患者風險高低，指導護理人員對患者采取有效的干預手段，并鼓勵患者及家屬參與到預防化療藥物外滲的安全管理中來，共同減少化療藥物外滲的發生。

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編輯/金昊天