病歷中分析急性肺栓塞的心電圖改變與其嚴重程度的相關性

摘要：目的 了解我院心內科急性肺栓塞（APE）患者的心電圖（ECG）改變的特點及其與嚴重程度的相關性。方法 收集了我院2005年1月～12月所有經放射性核素肺顯像證實為肺栓塞，并且符合入選標準的急性肺栓塞住院患者44例。分析評價ECG改變與肺核素顯像改變之間的相關性。結果 通過分析病歷中心電圖，發現胸前導聯T波倒置（Ti）是APE常見的ECG改變，它和SⅠQⅢTⅢ與肺栓塞的嚴重程度均具有很強的相關性。射性核素肺顯像評分>10的患者組，V1-2導聯T波倒置的發生頻率（81.8%）明顯高于評分<6的患者組（39.1%）。 APE患者TnT升高預示著患者為大面積肺栓塞的可能性大。結論 胸前導聯T波倒置、SⅠQⅢTⅢ是大面積肺栓塞最常見的ECG改變，這些ECG改變和TnT升高能夠用于評價急性肺栓塞的嚴重程度。加強臨床醫師對大面積肺栓塞常見心電圖表現的認識，盡早識別肺栓塞高危人群。

關鍵詞：病歷分析；心電圖（ECG）；急性肺栓塞（APE）嚴重度

肺栓塞不僅在西方國家是第3位常見的心血管疾病，在我國也是常見的內科急癥，具有高發病率、高誤診率和高死亡率的特點，實屬重要的醫療保健問題。ECG由于其應用的廣泛性及便利性是急性肺栓塞（APE）診治中一項重要檢測手段。盡管其在APE診斷方面的價值長期存在著爭議，然而多項試驗顯示，一旦APE診斷成立，ECG能夠預測其嚴重程度。本課題通過回顧性病例研究，旨在分析APE患者的ECG變化特點，以及這些ECG改變與APE嚴重程度的客觀指標之間的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，所有發病時間小于1個月，經放射性核素肺顯像證實為APE，并除外有基礎心肺疾病（肺氣腫、肺心病、心梗史、心絞痛史、風心病史及持續時間超過4w的心衰等）的APE住院患者44例。評價他們的ECG改變與肺核素顯像改變之間的相關性。主要的研究指標包括：入院即刻的12導聯ECG、放射性核素肺顯像評分（SULS）。

1.2放射性核素肺顯像評價方法 肺通氣灌注評分（SULS）：根據APE患者肺灌注缺損的大小進行評分。設定每1個肺段的灌注缺損為1分，每1個肺段的灌注減少或部分灌注為0.5分，最后將每個人的得分進行累計[1]。（參照1986年Stefano Petruzzelli使用的評分標準）。 1.3試驗設計及統計分析方法 急性肺栓塞的嚴重程度是肺血管解剖學和血流動力學改變共同影響產生的結果。根據SULS評分分為3組，評分<6為組1，6～10為組2，評分≥10為組3，比較組3與組1間ECG改變是否存在差異。

2 結果

2.1一般情況 本試驗共入選由肺通氣灌注掃描證實的共44例。男女性別比為1.4（男性26例，女性18例），平均年齡60.7±13.6歲（29～86歲），發病到就診時間2h～30d。

2.2心電圖及臨床特點 在44例APE患者中， 胸前導聯V1T波倒置（Ti）是常見的心電圖改變（68.6%），其次SⅠ，avl（64.3%）， aVR終末r波（60%）及 SⅠQⅢTⅢ（45.7%）也較常見。

本研究中合并下肢靜脈血栓的患者占58.6%，然而仍然有24.3%的患者無明顯誘因。我們通常認為APE患者最典型的癥狀是三聯癥，即胸痛、喀血伴呼吸困難，但是本研究顯示三聯癥發生率僅為8.6，而患者多表現不典型的胸悶癥狀（81.4%）。我們還發現TnT升高的發生率僅為4.2%（3例），而且TnT升高不顯著，分別為0.12、0.13和0.24ng/ml。在這些患者的ECG中，3例均出現胸前導聯T波倒置，其中2例均伴有SⅠQⅢTⅢ。

2.3放射性核素肺顯像亞組分析 本研究中肺通氣灌注掃描異常而且資料完整的APE患者共計44例，分析其異常心電圖與SULS所反映的肺栓塞嚴重程度之間的關系。

將患者按照SULS大小分為三組，比較組1和組3間異常ECG的發生頻率，結果發現組3中V1-2導聯Ti發生的頻率（89.8%）明顯高于組1（39.1%）；ECG出現SⅠQⅢTⅢ（8.2分：5.7分，P<0.05）、V1-2導聯Ti（8.3分：5.6分P<0.05）和V1-3導聯Ti（8.5分：5.8分P<0.05）的SULS顯著高于無這些ECG表現的患者。

3 討論

3.1急性肺栓塞常見的心電圖改變 有研究認為T波倒置是急性肺栓塞最常見的心電圖改變 [3]。本研究中急性肺栓塞患者胸前導聯（V1）T波倒置發生率也很高（68.6%）；Ⅱ、Ⅲ、avF導聯同時發生T波倒置（17.1%）相對少見，而更多見僅Ⅲ、avF導或右胸導聯出現T波倒置（57.1%），另外順鐘向轉位（41.4%）和aVR終末r波（60%）圖形也很常見；電軸左偏（20%）多見于電軸右偏（12.9%），只有少數急性肺栓塞患者心電圖無異常改變（2.9%）。

3.2胸前導聯T波倒置和SⅠQⅢTⅢ與肺栓塞嚴重程度的關系 Stein等人的研究發現，有心電圖改變（SⅠQⅢTⅢ、內膜下心梗模式、T波倒置、不完全性右束支傳導阻滯、ST段異常等）的肺栓塞患者，其血管阻塞面積較心電圖正常組顯著增加 [4]。

急性肺栓塞的嚴重程度是肺血管解剖學和血流動力學改變共同影響產生的結果。因此本研究通過SULC量化肺栓塞嚴重程度，分析APE患者ECG改變與其嚴重程度的關系，結果發現胸前導聯T波倒置和SⅠQⅢTⅢ是判別大面積肺栓塞較好的預測指標。ECG出現胸前導聯 （V1-2、V1-3）Ti和SⅠQⅢTⅢ的患者SULS明顯高于無這些異常表現的患者；LCS評分≥10的患者，其V1-2導聯Ti發生的頻率明顯高于SULS評分<6的患者。

3.3 V1/2導聯S波挫折變化的意義 由于在多個病例中觀察到右束支傳導阻滯和V1/2 導聯S波頓挫可隨時間推移相互轉變，故推測V1-2導聯S波挫折可能是不典型的右束支傳導阻滯（RBBB）征象。本研究還顯示，無論是右束支傳導阻滯還是V1/2 S波頓挫均未發現與肺栓塞嚴重程度具有相關性。因此認為V1-2導聯S波挫折僅為APE不典型的RBBB征象，即V1導聯不夠RBBB的標準，僅有S波的上升支或下降支挫折，或S波變寬，有時僅V3R-5R出現S波挫折，而與肺栓塞的嚴重程度無明顯相關。

3.4胸前導聯T波倒置，TnT升高與肺栓塞的誤診 本研究中急性肺栓塞44%的患者胸前導聯V1-3出現T波倒置， V1和V1-2T波倒置的發生率則更高，分別為68.6%和48.6%。因此，胸前導聯T波倒置不僅是大面積肺栓塞的預測指標，也是造成誤診的重要原因之一。尤其是老年患者，極易誤診為急性心肌梗塞或心肌缺血。要想避免和減少誤診，還需要重視結合臨床癥狀和體征的綜合分析。在本研究中，胸痛的發生率（38.6%）明顯少于胸悶（81.4%）和呼吸困難（78.6%）。也就是說，APE患者癥狀多不典型，胸痛少見（38.6%）而且經典的三聯癥更少見（8.6%），常常僅表現為胸悶，而且常合并有呼吸困難和頭暈（34.3%），這些癥狀與ECG表現的胸前導聯缺血模式的嚴重程度常不符合。

Konstantinides等人的研究認為TnT升高能夠作為肺栓塞高危患者的預測指標[5]，在本研究中盡管TnT升高的發生率很低，但3例出現TnT升高的患者均為大面積肺栓塞患者。因此認為TnT升高對于胸前導聯Ti的APE患者鑒別急性心肌缺血、急性心肌梗死仍具有重要意義，而對于確診為APE的患者，TnT升高則預示著患者為大面積肺栓塞的可能性大。

4 結論

胸前導聯（V1）T波倒置是APE常見的ECG改變。胸前導聯Ti和SⅠQⅢTⅢ是判別大面積肺栓塞較好的ECG預測指標。TnT升高對于APE患者的鑒別診斷及危險分層具有重要的臨床價值。因此，在臨床工作中需要臨床醫師對APE有足夠的診斷意識和技術水平，對于疑診APE的患者，一旦發現ECG出現上述特點，則須警惕該患者為大面積肺栓塞的可能性大，應予以重視，及早治療，從而改善預后。

參考文獻：

[1]Stefano Petruzzelli， Antonio Palla， Francesco Pieraccini， et al[J].Respiration ，1986，50： 233-243.

[2]Ioana Mastora， Martine Remy-Jardin， Pascal Masson， et al. Severity of acute pulmonary embolism： evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with echocardiographic data[J].Eur Radiol，2003，13：29-35.

[3]Ferrari E， Imbert A， Chevalier T， et al. The electrocardiogram in pulmonary embolism： predictive value of negative T waves in precardial leads - 80 case reports[J].Chest，1997， 11： 537-543.

[4]Stein PD， Dalen JE， McIntyre KM， et al. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism[J].Prog Cardiovasc Dis，1975，14： 247-257.

[5]Konstantinides S， Geibel A， Olschewski M， et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2002，106：1263-1268.編輯/周蕓霏