婦產科I類切口手術預防性使用抗菌藥物調查分析

摘要：目的 調查干預前后醫院婦產科I類切口手術預防性使用抗菌藥物使用情況。方法 回顧性分析干預前（2011年1月～2012年2月）100例和干預后（2012年3月～2013年12月）170例I類切口手術病例資料，分析預防性抗菌藥物使用變化情況和不合理使用原因。結果 Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物比例從干預前的75.00%（75/100）下降至干預后的18.82%（32/170）；干預前預防性抗菌藥物應用不合理比例為60.00%（45/75），干預后下降至17.07%（7/32），差異有統計學學意義（P<0.01），主要不合理應用方式包括預防性用藥時機不當和療程過長。結論 醫院應著重加強宣傳、規范使用和嚴格監管三方面綜合干預，進一步提高臨床抗菌藥物合理使用。

關鍵詞：抗菌藥物；I類切口；婦產科

Study on Prophylactic Use of Antibiotics in Type I Surgical Incision Operations of Obstetrics and Gynecology

ZHU Xi-chun

（Department of Pharmacy，Yangzhou Hongquan Hospital， Yangzhou 225299，Jiangsu， China）

Abstract：Objective To investigate the prophylactic use of antibiotics in type I surgical incision operations of obstetrics and gynecology before and after intervention.Methods A total of 270 medical records（100 cases before intervention between Jan 2011 and Feb 2012 and 170 case after intervention between Mar 2012 and Dec 2013） were retrospectively analyzed， for investigating changes in prophylactic use of antibiotics and reasons for drug misuse.Results thepercentage of prophylactic antibiotics use was 75.00%（75/100） before intervention and 18.82%（32/170） after intervention respectively. The percentage of drug misuse decreased from 60.00%（45/75） to 17.07%（7/32）， with a significant difference （P<0.01）. Inappropriatetherapy timing and long duration were two main factors of drug misuse. Conclusion Promotion，standardization and surveillance on prophylactic use of antibiotics are essentials for clinical rational use of antimicrobial agents.

Key words：Antibiotics； Type I incision； Obstetrics and gynecology

婦產科手術大多涉及女性上、下生殖道，正常狀態下，宮頸的屏障作用保證了上生殖道的無菌狀態，但諸如盆腔手術或涉及宮腔內操作時，各種原因的消毒不徹底，或因原發疾病、合并癥導致自身免疫力下降，均可能導致并加重術后感染[1]。圍術期合理使用抗菌藥物不但能有效預防患者術后切口感染，還對降低細菌耐藥性、減少住院費用、節約醫療資源具有積極意義[2-3]。本研究通過回顧性分析2011年1月～2013年12月江都洪泉醫院婦產科I類切口手術患者圍術期預防性抗菌藥使用情況，旨在為臨床抗菌藥物合理使用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集江都洪泉醫院婦產科2011年1月～2013年12月的I類切口手術病例資料270例。I類切口手術類型包括：卵巢囊腫剝除術、輸卵管系膜囊腫剝除術、附件切除術、畸胎瘤切除術和乳房腫塊切除術等，排除合并其他臟器惡性腫瘤或合并重度感染，以及臨床資料不全患者。依據醫院2012年3月的開展\"預防性抗菌藥物專項管理\"活動為時間點，將2011年1月～2012年2月手術病例資料100份設為干預前組，2012年3月～2013年12月手術病例資料170份設為干預后組。

1.2方法

1.2.1干預方法 婦產科和藥劑科為首，多部門、多科室聯合行動，統一進行抗菌藥物宣傳、培訓、監管等一系列綜合干預措施，具體方法：①加強抗菌藥物合理使用宣傳：制定本院《預防性抗菌藥物應用管理條例》并完善相關規章制度要求，針對手術或非手術科室舉行抗菌藥物知識講座，定期舉行討論會。藥劑科臨床藥師參與科室查房和治療方案制定，協助臨床醫師對抗菌藥物使用的選擇；②規范手術抗菌藥物使用：嚴格婦產科手術流程和切口分類管理措施，制定手術切口分類目錄和抗菌藥物使用參考原則；③加強抗生素和監督和管理：成立專門的抗菌藥物管理小組，協同醫院感染科工作人員，做好用抗菌藥物調查統計和術后感染相關等級工作；制定抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物處方權限；定期開展檢查，對臨床抗菌藥物使用適應性進行評估，并給予反饋和獎懲措施。

1.2.2調查方法 采用自行設計的調查表，統一收集患者信息，包括：①基本資料：性別、入院時間、診斷、疾病史等；②手術信息：手術名稱、切口類型、起止時間等；③預防性抗菌藥物使用：藥品名稱、規格、用法用量、用藥時間、不良反應、藥品費用等。

1.3評價標準 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》、衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》和《婦產科抗生素使用指南》[4]，并結合醫院具體情況制定抗菌藥物使用評價標準，包括：抗菌藥物使用種類、比例、療程、聯合用藥和手術切口是否存在感染等，并分析干預后I類切口手術患者抗菌藥物使用效果，抗菌藥物使用是否合理依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》分為合理、基本合理和不合理3類[5]。

1.4統計學處理 Excel數據錄入，分析采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間均數比較采用方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1研究對象 共計納入270例病例資料片，包括乳房腫塊切除術115例（42.59%）、卵巢囊腫剝除術59例（21.85%），附件切除術45例（16.67%）、子宮肌瘤剔除術（未穿透宮腔）32例（11.85%）、畸胎瘤切除術10例（3.70%）和其他9例（3.33%）。除抗菌藥物使用費用外，干預前后病例一般資料差異無統計學意義（P>0.05）.

2.2預防性抗菌藥物使用變化 Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的病例比例從干預前的75例（75.00%）下降至干預后的32例（18.82%），差異有統計學意義（P<0.05）。干預前累計應用4類6種抗菌藥，首位為頭孢唑林鈉。干預后累及應用4類5種抗菌藥，首位為頭孢唑林鈉。此外，聯用情況均為硝基咪唑類與頭孢菌素類聯用，干預前后抗菌藥物應用變化.

2.3抗菌藥物不合理使用分析 干預前，抗菌藥物預防性應用不合理病例比例為60.00%（45/75），干預后下降至17.07%（7/32），差異有統計學學意義（P<0.01）。預防性用藥療程過長和時機不當是抗菌藥物不合理應用的主要方式。

3 討論

婦產科圍手術期抗生素使用以預防和控制感染為主要目的。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，除手術范圍大、時間長或高齡和存在免疫缺陷等增加污染機會的危險因素，I類手術切口無需預防性使用抗菌藥物[6]。本研究中，干預前抗菌藥物預防性應用率高達75.00%，可能和臨床醫師為主動規避風險和醫療糾紛有關[7]。姜玲等[8]通過制定管理制度和實施細則、完善抗菌藥物知識培訓與臨床藥師干預機制等連續性循環干預，抗菌藥物應用率和費用均顯著下降。劉健等[9]研究中通過明確處方權和調劑權的使用，也取得了同樣的效果。本研究中，經過加強宣傳、規范使用和嚴格監管三方面的干預后，菌藥物預防性應用率降低至18.82%，與上述報道結論基本一致。

I類切口手術常見感染病原菌為革蘭陰性菌、腸球菌、B族鏈球菌和厭氧菌，抗菌藥物聯合應用需具備明確指征[10]。外科手術中如婦科手術涉及陰道時可在第1、2代頭孢菌素加用抗厭氧菌藥物。調查中顯示，硝基咪唑+頭孢菌素類為最主要的抗菌藥物聯用方式，頭孢菌素了屬于繁殖期殺菌藥，對β-內酰胺酶有更好的穩定性，與硝基吡唑類聯用可以擴大抗菌譜并增強療效[11]。干預前藥物聯用不合理主要涉及物質證聯合用藥和重復用藥（2種頭孢菌素聯用2例，2種頭孢菌素+硝基咪唑聯用1例）。此外，預防性給藥建議在術前0.5～2h或麻醉誘導前進行，否則會影響體內藥物抑菌濃度[12]，總預防用藥時間應≤24h，對于手術時間<2h的清潔手術，術前給藥1次即可。本研究中，干預前，預防性用藥時機不當14例，其中2例選擇了術后1d用藥，而用藥療程偏長的21例中，1～2d者6例（28.57%），3～7d者9例（42.86），>7d者6例（28.57），術后延長抗菌藥物使用并不能提高預防效果，反而可能增加菌群失調繼發二次感染的風險[13]。經干預后，抗菌藥物使用逐漸規范，僅8例出現用藥時機不當或療程過長。

綜上所述，通過加強宣傳、規范使用和嚴格監管三方面綜合干預，本院婦產科I類手術切口預防性抗菌藥物使用日趨規范，但仍然存在預防性用藥時機不當和療程過長等不合理現象，因此，預防性抗菌藥物監管應長效化、細節化、以進一步提高臨床抗菌藥物使用的經濟和社會效益。

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編輯/周蕓霏