OSAS患者甲功檢查的可行性及病例分析

摘要：目的 通過對OSAS與甲狀腺功能減退（甲減）的流行病學和相關性及病例分析，討論OSAS患者甲功檢查的可行性。方法 觀察住院的60例中重度OSAS患者，均進行PSG及甲功等檢查，進行文獻復習及病例分析。結果 ①OSAS與甲減在臨床上有較密切的關系，有共同的的臨床表現且一部分OSAS由甲減引起。國外對OSAS及甲減患者和人群之間的橫向研究顯示，所有人群的甲減患病率與OSAS患者中甲減的患病率無統計學差異，隨年齡增加，發病率增加。OSAS患者中甲減的患病率2.0%，甲減患者中OSAS的患病率可達52%以上；②本研究的60例住院中重度OSAS患者中發現5例甲減患者，占8.3%，女性發病率為10%，大于50歲發病率為20%。2例甲減有典型臨床癥狀，在6個月～1年內呼吸暫停明顯加重。3例無甲減典型癥狀，其中1例合并垂體瘤、活動性肢端肥大癥，1例合并代謝綜合征且為亞臨床甲減，1例僅為白天嗜睡、夜間打鼾、呼吸暫停。甲減和/或呼吸機治療后，甲減癥狀及睡眠呼吸暫停減輕；③5例患者出院后3個月隨訪結果：堅持呼吸機治療4例，病情改善，OSAS明顯減輕，同時接受兩種治療方法者2例，病情改善，甲功在恢復。1例僅甲狀腺激素替代治療，病情改善不明顯。結論 OSAS與甲減是臨床上常見的疾病，同時存在時明顯增加心腦血管病的風險，治療后可以降低心腦血管病的風險。一部分OSAS源于甲減，甲減治療后，呼吸暫停可能恢復正常。已有的資料顯示，OSAS患者與普通人群患甲減的發病率無統計學差異。二者的流行病學和相互關系不是很明確，對所有OSAS患者無甲功篩查的必要性。但對有甲減臨床表現的OSAS患者及大于50歲女性及中重度OSAS患者應進行甲減篩查，特別是近期呼吸暫停明顯加重的患者。臨床上遇到中重度OSAS患者不要忽略是否存在甲減的臨床表現。另外，所有甲減都應考慮存在OSAS的可能性，尤其是出現打鼾、白天嗜睡等癥狀時。相關醫務人員了解OSAS和甲減的基本知識、臨床檢測技術和相關治療措施，減少對甲減的漏診誤診。

關鍵詞：睡眠呼吸暫停綜合征；甲狀腺功能減退癥；甲功實驗；可行性

Feasibility Study about Thyroid Function Testing in Obstructive Sleep Apnea Syndrome is

Checked and Cases Reports

NIU Hong-li，MA Li-jun，WANG Hai-bo，ZHANG Rui

（Department of Respiratory Medicine， Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract：Objective To study the relationship between obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） and hypothyroidism ，to evaluate the prevalence of hypothyroidism. To confirm the feasibility study about thyroid function testing in OSAS is checked. Methods A retrospective analysis of cases of sleep apnea and with hypothyroidism and review of the literature. 60 patients with proven OSAS （apnea index [AHl]>15） and thyroid function testing. Results 1 Hypothyroidism has been shown to be frequently related with OSAS and many clinically apparent similariti. the prevalence of hypothyroidism was no significant difference，pothyroidism prevalence rate of all groups of patients with OSAS， with age， the incidence rate increased. OSAS patients， 2.0% prevalence of hypothyroidism， hypothyroidism， the prevalence of OSAS in patients up to 52% or more. 2. This study of 60 cases of hospitalized patients with moderate to severe OSAS were found in 5 cases of hypothyroidism， accounting for 8.3%， 10% female patients， over 50 years the incidence rate of 20%. 2 patients had typical clinical symptoms of hypothyroidism， in six months to one year significantly increased apnea. 3 patients without typical symptoms of hypothyroidism， including 1 with pituitary tumor， active acromegaly， and 1 with metabolic syndrome and subclinical hypothyroidism， and 1 case of only daytime sleepiness， nocturnal snoring， apnea. Hypothyroidism and / or ventilator treatment， hypothyroidism， sleep apnea symptoms and reduced. 3.5 cases of patients 3 months after discharge follow-up results： adhere to the ventilation in the treatment in 4 cases， the disease improved， OSAS was significantly reduced， while receiving both treatments in 2 cases， the condition improved thyroid function in the recovery. Only 1 case of thyroid hormone replacement therapy， the disease no obvious improvement.Conclusion OSAS and hypothyroidism are relatively common disorders that have similar clinical features and are thought to be causally linked.epidemiological and interventional studies suggest that OSAS increases the cardiovascular risk and that its treatment may reduce this risk，the therapy such as continuous positive airway pressure is recommended . OSAS from hypothyroidism can disappear after replace treatment with ， Existing information， OSAS patients and the general population suffering from the incidence of hypothyroidism was no significant difference. Epidemiology and the relationship between the two is not very clear for all OSAS patients without the need for screening of thyroid function. But there are clinical manifestations of OSAS patients with hypothyroidism and women over 50 years and moderate to severe OSAS patients should be screened for hypothyroidism， especially the recent significant serever in patients with sleep apnea. Clinical experience in patients with moderate to severe OSAS do not ignore the existence of clinical manifestations of hypothyroidism. In addition， all existing hypothyroidism should consider the possibility of OSAS， in particular the emergence of snoring， daytime sleepiness and other symptoms. Relevant medical personnel to understand the basics of OSAS and hypothyroidism， clinical testing technology and related treatment to reduce misdiagnosis of hypothyroidism. We sought to determine the prevalence of previously unrecognized hypothyroidism in a series of patients evaluated for OSAS and whether an association between hypothyroidism and OSAS was present.① thyroid function studies need not be done routinely for every OSAS patient；② an overnight sleep study is necessary in every case of hypothyroidism

Key words：Sleep apnea syndrome；Hypothyroidism（thyroid function testing）；Continuous positive airway pressure

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）主要表現為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡等多樣的臨床表現，出現心、腦、肺血管并發癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的生活質量和壽命。美國成年人中OSAS的患病率為2%～4%，發病率隨年齡增加。國內多省市流行病學調查結果顯示成人中OSAS的患病率約為4%。研究結果證實OSAS是多種全身疾患的獨立危險因素。

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少 或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。國外報告的臨床甲減患病率為0.8%～1.0%，發病率為3.5/1000，我國學者報告的臨床甲減患病率是1.0%，發病率為2.9/1000。女性較男性多見，隨年齡增加患病率上升。典型患者畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節疼痛、體重增加等。同時加重原有心血管疾病及神經疾病的嚴重程度和風險。

OSAS與甲減是臨床上常見的疾病，兩者在臨床、流行病學和發病機制方面具有相關性，且獨立于肥胖之外。臨床上有許多癥狀和體征重疊，如呼吸中樞功能下降，高血壓、心衰，不同程度表現為肥胖、疲倦、性功能低下、情緒低落和注意力不集中等。甲減并發OSAS發病機制可能與睡眠狀態下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關。合并時明顯增加心腦血管病的風險，治療可以降低心腦血管病的風險。

1 臨床資料

從2010年9月～2011年1月在我睡眠中心住院常規進行整夜多導睡眠監測明確診斷OSAS，符合需呼吸機治療的中重度OSAS患者，共60例，最低SaO2 23%，平均年齡（40.5±6.2）歲，50例男性，10例女性。均測白天嗜睡評分（EDS），查肺功能、血氣 、甲功7項檢查、生長激素、心臟彩超 、上氣道CT等。共檢出5例甲減患者，4例男性，1例女性。均為自身免疫性甲減，見表1。

患者基本情況提示：合并甲減患者病情評估均重度患者，且重于單純OSAS患者。

2 臨床病例

病例1：女性，OSAS病程3年，重度，持續呼吸機治療，FT3，FT4 正常，而TSH顯著升高，亞臨床甲減，此患者無明顯甲減的臨床癥狀，曾因上氣道嚴重狹窄，不耐受呼吸機高呼吸壓力行懸雍垂腭咽成形術，術后1年仍口咽處狹窄，患者未接受左甲狀腺素片的治療，觀察3個月，患者病情一直穩定，但血液甲功指標無改善。

病例2：男性，OSAS病程10余年，合并垂體瘤、活動性肢端肥大癥。伴聲音嘶啞，無粘液性水腫。曾行UPPP手術，無效。雖持續呼吸機治療，但治療不達標，仍缺氧和呼吸暫停，患者未接受左甲狀腺素片的治療，本次呼吸機治療觀察3個月，患者病情明顯改善，但血液甲功指標無改善。

病例3：男性，OSAS病程10余年，近6個月病情明顯加重，甲減癥狀明顯：表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、面色蒼白、顏面和眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、毛發稀疏干燥，跟腱反射時間延長，合并心衰呼衰，心包積液及下肢指陷性水腫。住院1w接受呼吸機及甲狀腺激素替代治療，出院后未進行呼吸機治療，觀察3個月，病情糾正較慢，缺氧仍很明顯。

病例4、病例5：2例無甲減典型癥狀，接受呼吸機及甲狀腺激素治療，恢復很快，甲功在恢復中。

對本研究中60例患者中甲減患病率8.3%，無甲減典型癥狀者患病率6.7%，患病率高于普通人群，對符合呼吸機治療的OSAS患者，應該篩查甲功，對甲減合并OSAS的患者無創呼吸機是必須的治療，發現單純的甲狀腺激素替代治療睡眠呼吸暫停指數下降不明顯[1]無癥狀的甲減，是否一定接受甲狀腺激素的替代治療，尚不明確，但最好同時治療。

OSAS與甲減互為影響，國內外對OSAS與甲減的相關性的機制以及可能的干預治療方法進行了較多研究。目前認為甲減導致OSAS的機制包括：①上氣道黏蛋白的沉積，減少支配上氣道肌肉神經信號的發放；②甲狀腺功能低下時的全身黏液水腫，在上呼吸道表現的尤為突出，可表現為舌體肥大，懸雍垂、軟腭和舌根松弛，造成口咽部狹窄，氣道堵塞，同時黏液水腫時咽肌慢而持續的收縮，頦舌肌的肥大而張力下降，導致吸氣時不能對抗氣道負壓致使咽壁塌陷[2]；③甲減引起肥胖可能是造成OSAS的原因之一，但是，Orr WC發現，甲低與OSAS均糾正，體重可無明顯變化[3]；④甲減所致的自主神經功能失調增加OSAS的危險。OSAS可導致和加重甲減的機制主要有：①交感神經活性增強；②間歇性低氧；③OSAS患者因缺氧和全身炎癥反應，下丘腦、垂體、腎上腺（HPA）軸功能失調，甲狀腺分泌激素減少。

既然OSAS與甲減關系密切，是否OSAS都要篩查甲功呢？1992年臺灣的 Ching-chi lin 在chest上發表文章建議OSAS患者查甲功[4]，明確是否合并甲減， Skjodt等[5]也建議對OSAS患者常規做甲狀腺功能檢查M ，Resta O發現OSAS中11.5%合并甲減包括亞臨床甲減，OSAS患者應篩查甲減。1996年國內的雜志上也有文章強調OSAS應該檢查甲功。

OSAS中甲減并不常見[1，3，6]，而OSAS并發甲狀腺功能低下的概率較低[10]。OSAS患者中常規篩查經濟花費較高，而且，甲低患者中進行合適的甲狀激素替代治療對OSAS的影響還不明確。對此國外進行了許多臨床對照試驗想說明此問題，1996年Winkelman JW在 sleep上發表文章，提出對所有OSAS患者不必篩查，他發現 243例所有觀察患者中甲低患者占1.6%，194例疑診OSAS患者中3例甲低（1.5%），確診OSAS中占2.9%，無OSAS中0.7%，所以僅高風險的女性和大于60歲老人OSAS患者篩查甲功[7]。VISHESH K. 等為了明確OSAS與甲減之間的關系及發病率進行了對照試驗，336例首次就診有睡眠障礙相關的主訴且先前無OSAS的病史，1713例對照組，年齡性別區域相似，均為華盛頓大學健康組織成員（GHC），研究發現兩者之間無明確的統計學差異，大于50歲女性發病率增高，應該篩查甲功[8]。甲狀腺素的治療可以糾正呼吸暫停。1973年domn BM報道粘液性水腫患者，隨甲狀腺激素的補充，呼吸暫停明顯改善[9]。部分存在兩種疾病時，給予甲狀腺激素治療后，OSAS及甲減癥狀均減輕。最早Plouin P，檢索到給與一新生兒甲狀腺提取物治療后，呼吸暫停和間歇呼吸消失[10]。用甲狀腺素替代治療3～12個月后，AHI71.8+/-18.0降至 12.7+/-6.1，但沒有完全消除呼吸紊亂。這些研究說明對部分特殊人群，應該檢查甲功，需要時，應給予及甲狀腺素的替代治療。

國外的研究均沒有據OSAS病情程度與甲功篩查的必要性的關系，我們臨床研究發現在中重度OSAS并發甲狀腺功能低下的概率不太低，建議對中重度OSAS患者常規做甲狀腺功能檢查，一旦確診合并有甲狀腺功能低下，應給予甲狀腺素常規治療，僅用甲狀腺素治療，其白天嗜睡、AHI和夜間低氧血癥改善，但治療時間較長，需配合CPAP及UPPP手術治療方能取得滿意效果。部分患者，因甲狀腺素的替代治療開始時有甲亢的臨床表現，上氣道狹窄會加重，呼吸暫停加重[11]，必需配合改善通氣的治療。因觀察時間3個月較短，甲減患者的甲狀腺激素水平尚未回復正常，受影響的組織功能尚未恢復，沒有觀察到呼吸機完全可以停止使用的患者，以后我們繼續隨訪。

OSAS患者對衛生資源的消耗為健康人群的2倍，因此正確評估OSAS患者的病情，正確診斷和及時治療可減少相關衛生資源的消耗。提高OSAS和甲減早期診斷的警覺性，甲減患者存在OSAS的可能性，這已被相關醫生接受，尤其出現以下情況時：打鼾、白天嗜睡；如條件允許，有上述情況者應進行相應的檢查，了解是否患有OSAS。對于OSAS可依照相應的指南進行治療。臨床上遇到OSAS患者也應考慮是否存在甲減。應對無甲減病史的女性、大于50歲和中重度OSAS患者進行甲減篩查并評估其他心血管危險因素的水平及控制情況。

對兒童的診治不要漏掉甲減。甲減已合并精神神經的并發癥可能導致智力的不能恢復。如5歲唐氏綜合癥的兒童患者，3個月的激素治療OSAS完全控制[10]。

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編輯/周蕓霏