損傷控制嚴重多發(fā)傷救治中的應用

多發(fā)傷為同時或先后有兩個或兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，具有發(fā)病緊急，傷情嚴重，病情復雜等特點，常常伴有持續(xù)出血，休克及嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，引起“低體溫、凝血障礙、酸中毒”的創(chuàng)傷三聯(lián)征，導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS），甚至進展為多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），目前仍然是當今威脅人類生命的主要原因之一。損傷控制（damage control，DC）作為多發(fā)傷救治的一大變革，是基于創(chuàng)傷后機體病理生理變化而產(chǎn)生，主要強調(diào)在創(chuàng)傷初期手術中采用簡單易行的方法控制損傷，以止血、控制污染及快速手術為主要目的，術后通過積極復溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者患者安全渡過創(chuàng)傷急性反應期后，為計劃性再手術創(chuàng)造必要的條件。我院自2010年10月～2012年12月我院應用損傷控制成功救治了41例嚴重多發(fā)傷患者，取得了較好的治療效果和經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我院創(chuàng)傷中心自2010年10月～2012年12月共收治嚴重多發(fā)傷患者中，根據(jù)其臨床病史特點，選取其中應用DC方法救治的患者41 例為治療組，其中男28例，女12 例，平均年齡（34.2±18.7）歲；嚴重腦外傷伴顱內(nèi)血腫12 例，嚴重胸部外傷伴血氣胸7例，嚴重腹部多臟器損傷9 例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關節(jié)損傷8例，大血管損傷5例，損傷部位共計95 處；同時選取采用傳統(tǒng)一期確定性手術救治多發(fā)傷患者40例作為對照組，其中男25 例，女15 例，平均年齡（33.5±18.8）歲；嚴重腦外傷伴顱內(nèi)血腫13例，嚴重胸部損傷伴血氣胸7例，嚴重腹部多臟器損傷9例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關節(jié)損傷7例，大血管損傷4例，損傷部位共計90 處。

1.2方法

1.2.1治療組采取損傷控制策略，損傷控制以止血，液體復蘇及控制污染為原則。所有患者于院前即將傷口包扎，填塞或以止血帶止血。入院后按照心臟、呼吸、腹部、頭顱、脊柱、骨盆、四肢的順序進行快速檢診，立即請相關科室會診，同時積極作好損傷控制性手術的術前準備。同時建立患者生命支持系統(tǒng)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電和血氧飽和度，建立中心靜脈通道行液體復蘇治療，維持平均動脈壓≥90mmHg。保持氣道通暢，必要時行氣管插管及機械通氣。手術時間控制在90min以內(nèi)，然后送ICU 繼續(xù)予以生命支持，進一步糾正休克，穩(wěn)定生命體征，待其生理功能和酸堿失衡得以糾正，體溫及凝血功能恢復正常后，根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)入病房，72h內(nèi)進行確定性手術和其它后續(xù)治療。

一期手術具體操作如下：①腹部創(chuàng)傷：盡可能在短時間內(nèi)修復腹腔主干大血管損傷；迅速閉合腸管破口；填塞及結(jié)扎肝破裂裂口；胰腺損傷患者僅閉鎖胰管或行胰十二指腸切除，但不進行胃腸重建；②胸部創(chuàng)傷：迅速找到胸腔內(nèi)致命性創(chuàng)傷，并迅速止血，短時關胸；③脊柱和四肢骨折傷：對于骨折患者首先控制活動性出血，采用外固定方法以減輕骨折斷端移位和疼痛刺激；椎體爆裂骨折所致椎管受壓，行簡單的椎板減壓術；骨盆骨折在骨盆環(huán)穩(wěn)定時僅做局部的填塞止血；尿道、膀胱損傷可行修補并于恥骨聯(lián)合上造瘺。；④形成腦疝的嚴重顱腦外傷、顱內(nèi)血腫的患者，先迅速鉆顱減壓，行血腫穿刺引流減壓。

1.2.2對照組患者入院后隨即明確診斷，并做好各項術前準備，急診手術治療，糾正所有因外傷造成的解剖結(jié)構(gòu)變化，在解剖上修復創(chuàng)傷，術后入住ICU，繼續(xù)抗感染抗休克，糾正酸堿水電解質(zhì)平衡等治療。

1.3觀察指標 觀察兩組患者術后最高體溫，乳酸清除時間、凝血功能改善狀況（以PT 和APTT 恢復正常時間為標準）、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等情況。

1.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理校對后輸入計算機，應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件比較分析，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組在術后最高體溫，乳酸清除時間、凝血功能改善狀況、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等情況中均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）.

3 討論

在當今社會中，創(chuàng)傷主要以交通事故傷、高處墜落傷、廠礦事故傷等損傷為主要因素[2]，傷情往往嚴重而復雜，且傷后極易出現(xiàn)嚴重生理功能紊亂，主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的\"致死性三聯(lián)征（lethal triad of death）\"[3]。此時進行長時間或過分的手術對患者來說后果是嚴重的，其及有可能造成術中或術后迅速死亡。因此在合適的時候進行合理的手術顯得尤為重要。損傷控制在思路上改變了目前救治嚴重創(chuàng)傷患者的思路，以嚴重創(chuàng)傷患者可能死于不斷惡化的生理功能為主導思想，強調(diào)必須進行多學科的協(xié)調(diào)以達到最佳的治療效果、。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治不同，損傷控制更注重保護患者基本生理功能和糾正 不斷惡化的內(nèi)環(huán)境紊亂。手術只是整個救治過程的一個部分或開端，而不是全部或終結(jié)，因此不適合的、患者機體無法承受的手術會必然加速患者死亡。本組資料顯示，DC治療組患者在術后最高體溫、乳酸清除時間、凝血功能改善狀況、手術時間、術中出血量、死亡率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），尤其是相對較低的死亡率，證明DC治療嚴重多發(fā)傷患者的效果是優(yōu)于傳統(tǒng)手術方案的，這與以往國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[5，6]。

損傷控制是目前創(chuàng)傷外科推薦使用的一項新的方法，強調(diào)在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血患者，無法耐受手術時，行簡單手術，然后進行復蘇治療，待患者各項生理機能得到回復，內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正，全身情況改善后再行確定性手術，可明顯減少生理紊亂對患者的損害，降低死亡率。損傷控制處理原則分為三個階段：第一階段為早期簡單手術，以最簡單的方法手術探查、控制出血和污染，不進行復雜的再造和重建手術；第二階段是ICU 復蘇治療，維持血流動力學穩(wěn)定，恢復中心體溫，糾正凝血功能障礙，生命支持，進一步明確損傷情況；待生理狀況恢復后進入第三階段，即確定性手術，修復損傷的臟器及解剖的連續(xù)性，確定性手術應在首次手術后24～48h 進行為宜。

多發(fā)傷是指在同一受傷因素打擊下，同時或相繼兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，尤以胸腹聯(lián)合傷較為多見，生理機能出現(xiàn)嚴重紊亂[13，14]，因此救治時間對嚴重多發(fā)傷員者的的預后起著決定性的作用，London等[15]提出傷后1h是挽救生命、減少傷殘的\"黃金時間\"，利在這段時間內(nèi)進行快速有效的復蘇，能極大的提高搶救成功率，如對嚴重多發(fā)傷患者在30min內(nèi)給予急救，救治成功率可提高18%～25%。在患者出現(xiàn)\"致命三聯(lián)征\"之前的時間屬于\"黃金時間\"[16]。在這段時間內(nèi)，怎樣迅速判定患者創(chuàng)傷的類型、范圍及程度，找出對患者最致命的損傷，制定有效的治療方案是救治成功的關鍵。

目前在臨床應用損傷控制救治多發(fā)傷員者中扔仍存在許多風險：缺乏統(tǒng)一標準、需多科協(xié)作、醫(yī)患關系緊張、缺乏全面而專業(yè)的人才等等，要求創(chuàng)傷外科工作人員合理選擇損傷控制手術并規(guī)范和完善技術標準，才能最大限度提高創(chuàng)傷救治的成功率。損傷控制理論對于創(chuàng)傷外科發(fā)展史具有里程碑式的意義。成功救治嚴重多發(fā)傷，損傷控制理論改變了醫(yī)師追求完美手術的目標，對于嚴重的多發(fā)傷患者而言，手術追求成功，而不是完美。

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編輯/趙恒德