預見性護理在嬰幼兒輸尿管軟鏡碎石術圍手術期護理安全中的作用

摘要：目的 探討預見性護理在嬰幼兒上尿路結石輸尿管軟鏡碎石圍手術期護理安全中的作用。方法 對30例嬰幼兒輸尿管鏡碎石術采取預見性護理，通過責任護士運用護理程序對患兒采取預見性護理干預，全面評估患兒情況，分析患兒現存和潛在的護理問題，制定并采取積極護理干預措施，回避護理風險，制定應對突發事件預案，從而預防和減少并發癥的發生保證了患兒的護理安全。結果 30例患兒無1例出現嚴重并發癥，均安全順利渡過了圍手術期。結論 對嬰幼兒采取預見性護理，能預防及減少輸尿管軟鏡碎石術后并發癥，保證了患兒的護理安全。

關鍵詞：預見性護理；嬰幼兒；上尿路結石；輸尿管軟鏡；碎石

1臨床資料

自2014年6月～2015年12月共實施了嬰幼兒輸尿管鏡碎石術50例，男32例，女18例，年齡3個月～3歲，平均15個月，其中腎結石34例，輸尿管結石16例，左腎結石15例，右腎結石12例，雙腎結石23例，結石0.5cm～3cm。術前均有不同程度的血尿、腎積水及感染。手術時間15～60min，平均36min，術后住院時間1～2d。術后有1例出現發熱3d、體溫在38.5℃～39.8℃，28例出現輕度血尿，無輸尿管損傷及感染中毒性休克發生。術后復查，排石效果滿意。

2手術過程及方法

2.1碎石術前預插管 本組患兒均為3歲以下嬰幼兒，輸尿管管腔很細，多數術前伴有不同程度的腎積水及感染，我們在碎石術前2～4w常規進行輸尿管支架管植入，一方面可以被動的擴張輸尿管，利于碎石手術時能順利進鏡，防止損傷輸尿管，另一方面引流尿液，利于腎積水的引流，從而減輕和控制感染。

2.2輸尿管鏡鈥激光碎石術 采取喉罩或插管全麻成功后，取截石位或平臥位，采取輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡鈥激光碎石，輸尿管硬鏡處理輸尿管結石，軟鏡處理腎盂腎盞結石。F8輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，持異物鉗拔除輸尿管支架管，充盈膀胱，用14號套管針做恥骨上膀胱穿刺引流，換用F4.5輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，置入鎳鈦合金芯導絲，導絲引導下置入F8分體式輸尿管軟鏡，拔除導絲，置入光纖以鈥激光碎石，用網籃取出部分碎石。導絲引導置入新的F4.7輸尿管支架管，拔除膀胱穿刺，排空膀胱，根據患兒情況留置尿管。

3圍手術期護理

本組均為3歲以下的嬰幼兒，手術風險高，預見性護理是通過護士運用護理程序對患兒進行全面評估，根據疾病的發生發展及變化的規律及可能出現的并發癥，應用預見性思維觀察患兒病情變化，進行個性化護理干預，回避護理風險，從而預防和減少并發癥的發生和積極應對可能出現的并發癥。

3.1注重圍手術期的護理評估，預防護理相關并發癥 本組病例均為3歲以下的嬰幼兒，其中1歲以內哺乳期的嬰兒12例，各項生理功能發育很不完善，手術風險極高。我們首先加強護士專科知識的培訓，提高預見性護理能力。我們選擇有3年以上工作經驗的護師作為患兒的責任護士。對責任護士進行嬰幼兒護理知識的培訓，包括各項生理指標正常值，體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及飲水量、哺乳期知識等，請手術醫生詳細講解手術的方法、易出現的問題、術中的灌注要求及灌注壓力，護理人員對手術過程了解，才能有針對性地進行術后觀察，及時發現患兒的病情變化。我們注重圍手術期的護理評估，及時發現現存的和潛在的護理問題，制定有個性化的護理措施，并做到班班交接，達到連續性觀察。術前評估包括患兒哺乳、進食情況，飲水量、睡眠情況、體溫及尿量變化，有無腎積水、血尿、發熱情況及尿常規、腎功能的化驗指標。術中評估包括術中水灌注量、手術時間及生命體征變化。術后評估意識狀態、血氧、生命體征、飲水量、尿量及粉末狀結石排出情況。責任護士經常與患兒接觸，與患兒及家長建立親密的相互信任的關系。為保證圍手術期患兒的安全，我們對患兒家長進行健康宣教，講解術前注意的問題，如協助患兒多飲水，多排尿，講解術后可能出現的問題，需要家長與我們配合的事項，如建議入院后患兒不新增加輔食，以免因輔食添加不當而導致消化不良、腹瀉，影響手術及術后觀察。住院期間不互串病房，避免感冒，避免與感染性患者接觸，防止交叉感染。如何觀察穿刺部位，及時發現套管針有無脫出，藥物外滲的處理、如何觀察排石情況等。本組患兒術后有輕度血尿16例，經過多飲水，血尿多在24h停止。排尿時疼痛有12例，導致患兒不敢排尿，經過責任護士耐心哄勸，協助家長多喂水，1～2h后患兒順利排尿，緩解了疼痛。通過我們系統的評估，責任護士對患兒有了全面的了解，掌握了患兒的病情變化和可能出現的護理問題及并發癥，采取了有真對性護理措施，患兒無1例出現護理相關并發癥。

3.2采取預見性護理措施，預防患兒低體溫的發生 嬰幼兒體溫調節中樞還未發育健全，代謝率較低，體溫調節能力較弱，容易受環境溫度的影響，出現體溫異常，加上需要全麻，如果在術中出現體溫過低，極易誘發心動過速，心律失常、血壓下降、呼吸減慢甚至暫停等嚴重后果。為了保障患兒的正常體溫，我們在護理的各個環節采取積極措施保持患兒的正常體溫。為減少皮膚消毒時消毒液給患兒帶來的體溫降低，在患兒進入手術前1d將皮膚消毒液放入37℃恒溫箱中，患兒入手術室前20min調整手術間空調，使室溫達到24℃～26℃左右，由于頭皮散熱較多，術前讓患兒家長準備好干凈的毛線帽子罩住患兒頭部，給患兒腿部包上保溫腿套，嬰兒身下墊保溫毯，直到為患兒做好充分的保暖措施并鋪好無菌手術單時再打開空調。有研究證明，手術時間與低體溫達發生成正相關[1]。輸尿管鏡碎石手術是一項團隊工作，需要各個部門緊密配合，為盡量縮短手術時間，我們在術前與手術室、麻醉科、手術醫生溝通，了解配合需求，嬰幼兒靜脈穿刺較困難，我們在患兒進入手術前進行留置針穿刺，為防止穿刺針脫出，我們自制托板及彈力繃帶妥善固定穿刺部位，讓患兒既感到舒適又不會造成脫出及賭管，保證患兒進入手術室隨時可用，減少患兒滯留手術室時間。手術中密切觀察患兒的體溫、心率、血壓及呼吸的變化，發現異常及時告知醫生。手術后及時撤掉浸濕的手術單。本組手術時間15min～60min，平均36min。經過采取積極的保溫措施，術中無1例出現低體溫，患兒生命體征平穩。

3.3制定應急預案，防范突發事件 本組均為嬰幼兒，一旦發生突發事件將隨時威脅患兒生命。為防范及應對突發事件，我們制定了如過敏性休克、誤吸、感染中毒性休克、意外損傷等應急預案及工作流程。責任護士了解嬰幼兒術前用藥情況、有無過敏史、有無外傷史等。嬰幼兒不能表達主觀感受，完全依靠家長及護理人員細致的觀察，尤其在輸入抗生素時密切觀察有無過敏反應，警惕過敏性休克的發生。發現患兒哭鬧不止或萎靡不振時要及時查看皮膚有無紅疹，觀察患兒意識、呼吸等，發現異常及時通知醫生，并備好急救用品及藥品以備急需。我們常規準備腎上腺素，地塞米松等，備好治療盤及相關物品，放在護士隨手可及之處，并告知患兒家長過敏反應的癥狀，以便在第一時間發現。加強巡視，協助家長看護患兒，防止摔傷、燙傷等意外損傷。

3.4提高預見性護理能力，警惕并發癥 輸尿管鏡碎石術后的并發癥包括血尿、發熱、輸尿管損傷、感染中毒性休克。而感染性中毒性休克是輸尿管軟鏡術后常見的最兇險的并發癥之一[2]。由于患兒術前均有不同程度的泌尿系統感染，輸尿管軟鏡鈥激光碎石過程中要不斷的采用生理鹽水進行沖洗灌注以保證清晰的視野和沖石效果，而灌注的壓力可以導致細菌和毒素進入血液而發生感染中毒性性休克。如何預防是醫護人員共同面對的問題。我們在術前對患兒進行全面評估，如術前有無發熱、持續時間，在院外治療情況，使用藥物的名稱劑量、有無不適反應等，盡量多的了解患兒情況，對于預見可能出現的問題采取積極干預措施。本組患兒術前均不同程度的存在尿路感染，如果不解除尿路梗阻，尿路感染無法得到有效控制，我們對患兒進行個體化評估，碎石手術前2～3d開始預防性應用抗生素進行抗感染治療，用藥過程中嚴密觀察，及時發現藥物不良反應，警惕過敏性休克的發生。術中采取自然液壓灌注。自然液壓是一種損傷小、安全有效的灌注方式[3]。尤其是術前有感染或腎盂腎盞的粘膜被破壞時，即使有較低的腎盂壓力也可以導致細菌和毒素進入血液，引起術后發熱及感染中毒性休克[4]。我們將灌注液懸掛在距手術床60～70cm高處，既能保證沖洗灌注的需要又將灌注壓力控制在較低的水平，并在術中用14號套管針為患兒進行膀胱穿刺，以利于灌注液的及時流出，避免腎盂內壓力過高，術中灌注量控制在在1000ml左右，盡量做到灌注速度與灌注液流出速度大致相等，減少灌注液在體內滯留的時間，有效的預防了細菌毒素的擴散。手術中灌注液排出不暢或手術時間>60min的患兒，有可能出現高熱和感染中毒性休克。我們術后給與持續監護，嚴密觀察體溫、心率、血壓及血氧飽和度變化及患兒神志、飲食哺乳情況，準備好去甲腎上腺素、泰能、代血漿等藥品，準備好輸液泵、急救車等，把搶救用品處于完好備用狀態，隨時應對患兒可能出現的危急情況。由于術前準備充分，術中的謹慎操作，術后細心觀察，50例無1例出現感染性休克。有1例術后出現持續高熱，經積極抗炎、降溫、保持尿液引流通暢、多飲水，2d后體溫降至正常，痊愈出院。

3.5加強對患兒家長的宣教，重視延續性護理 由于嬰幼兒結石具有一定的復發性，而且起病隱匿，很多嬰幼兒都是出現腎積水，影響腎功能才來就診。患兒出院時體內留置一根或2根輸尿管支架管，以利于術后持續排石、引流尿液，但是支架管的植入使輸尿管失去了抗反流功能，我們告知患兒家長及時為嬰幼兒把尿，不能憋尿，尿液返流易導致腎積水及感染。家長是嬰幼兒的主要照顧者，只有加強家長的宣教，使他們具備一定的泌尿系結石方面的知識和手術護理方面的知識，才能及時發現患兒不適，防止和及時發現復發性結石，及時治療，有利于患兒的正常發育成長，這也是延續性護理的需求。

通過對50例嬰幼兒采取預見性護理干預，安全渡過了圍手術期，無1例出現輸尿管損傷、感染中毒性休克等嚴重并發癥，患兒術后1～2d出院，1個月后復查，排石效果滿意。

參考文獻：

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[4]褚雷，金訊波.內鏡碎石術后泌尿系感染癥狀加重相關因素分析[J].泌尿外科雜志（電子版），2012，4（3）：48-49.編輯/孫杰