主動脈夾層的護理

摘要：目的 保守治療主動脈夾層的護理。方法 對本科收治的14例主動脈夾層患者，實行針對性護理。結果 5例患者痊愈出院，6例患者病情好轉出院，無動脈瘤破裂、低氧血癥、患者抑郁等護理相關并發癥的發生。結論 精心正確的護理是觀察患者病情，減少護理并發癥，促進患者的康復關鍵。

關鍵詞：保守治療；主動脈夾層；護理

主動脈夾層是指主動脈內的血液經內膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，使主動脈中層解離的過程。它起病急、進展迅速，病情兇險，是心血管疾病的危重急癥，如不及時診治，48 h內死亡率可高達50%。近十年來采用主動脈內支架植入術，挽救了大量患者生命，使本病預后大為改觀。但在基層醫院，醫療條件相對落后，患者經濟條件有限，真正有能力到上級醫院做手術的患者不多，大部分患者選擇在我科保守治療，這就給我們的護理工作提出更高的要求，發病后護理顯得非常重要，我科自2013年10月～2014年10月，共收治主動脈夾層患者14例，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組14例，男9例，女5例，年齡40～70歲，病程2h～30 d。臨床表現為突發胸背部劇烈疼痛11例，頸部疼痛班上肢麻木1例，2例有胸痛病史。病因：既往有高血壓病史12例，無特殊病史2例。6例轉上級醫院行手術治療，其中1例患者術后感染死亡，其余5例患者術后再次轉入我科；8例患者在我科行保守治療，其中2例患者在住院期間死亡，其余6例患者病情好轉出院。

1.2治療方法及結果 主動脈夾層的治療原則是一旦確診，須盡早手術，急性患者須行急診手術，手術前要使用降血壓藥物控制患者血壓根，并根據手術適應證及患者的身體狀況，合理的選用適當的支架行腔內隔絕術。術后予鎮靜止痛、補液支持、控制血壓、預防感染等對癥治療，并定期復查支架情況，加強各項參數監護及護理；在基層醫院不能行手術治療，有些患者因家庭經濟等原因不能到上級醫院性手術治療，而在我們縣級醫院行保守治療，雖然風險很高，但我們仍然要給予對癥支持治療來減輕患者的痛苦，當然在治療過程中，護理是非常關鍵的部分，它貫穿于患者以后的生活當中。

2護理方法

2.1疼痛與休克的觀察護理 突發劇烈疼痛是患者發病開始時最常見的癥狀，約90%以上的患者疼痛發作一開始就極為劇烈，疼痛性質為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。由于撕裂部位不同，其疼痛的部位及放射區也各異，疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及頸動脈時可出現頸部疼痛，累及腎動脈時可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克表現，但患者血壓卻不下降，反而升高。而治療疼痛性休克的關鍵在于有效地降壓和止痛。若經治療后患者疼痛減輕之后又反復出現劇烈疼痛說明夾層部位繼續擴大；疼痛突然加重則提示血腫趨于破裂，因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的重要指標之一，疼痛加重時，少數患者出現煩躁不安，用拳擊打前胸后背，這時護士要向患者做好宣教，告知患者疼痛時不要在床上翻滾、按壓、拍打疼痛部位，防止血腫破裂。我們還要嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑后，觀察疼痛是否改善；主動脈夾層疼痛具有遷移特征，伴有瀕死感，不能被硝酸甘油緩解且胸痛與其癥狀、體征、心電圖、血壓不相符合，要注意與其他疾病的鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等。緩解疼痛常用嗎啡5～10 mg肌肉注射，度冷丁50～100 mg肌內注射，注意2次用藥須間隔4～6 h，以防成癮。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。

2.2血壓、心率的觀察與護理 高血壓是主動脈夾層最常見的病因，血壓的升高與夾層的發生、發展密切相關，也是判斷藥物是否有效及調整藥物劑量的重要指標。因此控制血壓是治療夾層的關鍵。錢露研究認為，使收縮壓維持在100 mmHg～120 mmHg，心率60～80次/min，能有效終止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解。快速降壓以硝普鈉靜脈泵入最為常用，我們一般用生理鹽水50 ml+硝普鈉25～50 mg靜脈泵入，一般情況下我們每2 h測量一次血壓，如患者血壓過高或不穩定時，我們將縮短測量血壓的時間，而根據所測量的血壓值調整泵入硝普鈉的速度；β受體阻滯劑可減慢心率，為了有效控制血壓可以兩者聯用，β受體阻滯劑禁用者可以首選鈣通道阻滯劑，如維拉帕米。應用硝普鈉時要注意現配現用，超過6 h應重新配置；硝普鈉遇光易分解變質所以應注意避光；保證液體的持續性泵入，更換藥液時要迅速、準確；注意藥物配伍禁忌；大劑量或長時間使用時應注意有無氰化物中毒表現；停藥時亦逐漸減量并觀察其不良反應。主動脈夾層發病數小時還可能會出現周圍動脈阻塞現象，所以要觀察頸動脈、肱動脈、股動脈搏動情況；同時監測四肢血壓，如血壓有明顯偏差時，應及時報告醫生，并以健肢血壓進行監測，為進一步治療提供動態信息，以便及時調整用藥。護士發現患者出現脈搏細速、面色蒼白、四肢濕冷等休克表現時，不論血壓是否下降都要考慮動脈夾層撕裂出血，應高度重視，立即報告醫生組織搶救。

2.3基礎護理 發病5～7 d內囑患者絕對臥床休息，協助患者滿足生活所需，飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜，指導患者多食水果、蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便，常規使用緩瀉劑，同時做好口腔護理及皮膚護理。發病7 d后酌情下床活動。

2.4心理護理 本病起病急，突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，患者有瀕死感，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對監護環境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，致使血壓進一步增高、心率增快，導致惡性循環，加重血腫的擴展、破裂。因此，護士應熱情接待患者，減少各種刺激。

2.5出院指導 發病10 d左右酌情出院，建議患者發病1月后有介入治療指征的可進一步行介入性治療，指導患者出院后合理安排工作與生活，注意休息，活動量要循序漸進，避免劇烈運動，減少家庭環境中跌倒的機會；保證充足的睡眠；戒煙、酒；進食低鹽低脂、富含維生素的飲食，保持大便通暢；指導患者學會自我調整心理狀態，保持樂觀情緒，避免緊張、激動；講解高血壓與本病的關系及控制血壓的重要性，囑患者按醫囑堅持服藥，教會患者及家屬自測脈搏、心率及血壓的方法，定期復查。

3結果

11例患者（70%）均平穩控制血壓，5例做完手術后痊愈，6例病情好轉出院，平均住院時間為13 d，無護理并發癥發生。

4結論

主動脈夾層是比較少見而嚴重的心血管疾病，發病率有逐年增長趨勢，該病起病急，進展快，死亡率高。本組2例患者死亡均發生在入院后48 h內，為動脈夾層破裂。因此，早期確診，及時有效的控制血壓，嚴密觀察病情變化，備好搶救物品和藥品，準確及時地執行醫囑，積極主動配合搶救，是提高搶救成功率的關鍵。有效的心理護理與康復知識指導，是降低危險因素、減少和防止本病復發的有力措施。

參考文獻：

[1]孟廣義.急性主動脈夾層的急診救治[J].中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：11.

[2]朱麗峰.主動脈夾層32例的臨床分析[J].中國社區醫師，2011，13（11）：48.

編輯/丁一