根本原因分析法在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管非計劃拔管中的應(yīng)用

摘要：目的 探討根本原因分析法在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）安全管理中的應(yīng)用與效果。方法 應(yīng)用RCA對PICC非計劃拔管中進行調(diào)查分析，確定根本原因，制定并落實改進措施，比較應(yīng)用RCA前后的實施效果。結(jié)果 應(yīng)用RCA前后PICC非計劃拔管率有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），PICC非計劃拔管由11.18%下降到了6.03%。結(jié)論 采用根因分析法分析原因并制訂相應(yīng)的預(yù)防改進措施，能有效降低非計劃拔管并發(fā)癥發(fā)生，提高護理安全管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PICC；非計劃拔管；根因分析

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）具有留置時間長、能安全輸注刺激性藥物、保護血管、減輕患者痛苦等優(yōu)點，被臨床廣泛使用[1]，但也存在一些并發(fā)癥和危險[2]。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回顧性失誤分析工具，利用它可以對已發(fā)生的不良事件進行科學(xué)分析，找出發(fā)生事件的根本原因，從而可以改善系統(tǒng)流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生[3]。本文對2014年以來本院32例PICC非計劃拔管進行根本原因分析，并從中進行反思，提出防范對策，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2013年6月～2014年7月為患者行PICC置管拔管286例，發(fā)生非計劃性拔管32例（占11.18%），其中32例非正常拔管患者中，住院患者26例（占81.25%），間歇期院外患者6例（占18.75%）。男22 例，女11例，年齡14～83 歲，平均年齡59歲。非正常拔管的原因依次為：導(dǎo)管堵塞12例，機械性靜脈炎6例，可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，意外拔管5例，導(dǎo)管破裂4例，過敏2例。固定材料均用10 cm×10 cm 3M無菌貼膜覆蓋。所選取的32例患者在年齡、性別、病程以及文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 根因分析方法

1.2.1在護理部的組織下成立RCA小組 小組成員包括護理部主任、科護士長、相關(guān)病區(qū)護士長、靜脈治療及PICC專職護士，護理部主任擔(dān)任組長，小組成員具有一定RCA理論知識經(jīng)驗，對PICC專業(yè)知識熟悉，具有較強的組織能力和解決問題能力。

1.2.2找出近端原因并確定根因 小組成員對32 例非計劃性拔管事件進行深入細致的調(diào)查分析，為什么存在這個問題，不能過于追究誰犯了錯誤。分析原因主要為導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管破裂，過敏，原因如下。

1.2.3.1導(dǎo)管阻塞 共發(fā)生11 例，主要原因有：無規(guī)劃的管理方案；操作不規(guī)范，沖、封管等處理不當(dāng)；健康宣教效果欠佳，護士沒有及時跟進效果；缺乏專業(yè)培訓(xùn)，藥物因素，護理措施實施不當(dāng)。

1.2.3.2機械性靜脈炎 共發(fā)生6 例，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，穿刺技術(shù)欠佳和插管過程中反復(fù)牽拉，置管側(cè)肢體活動、患者血管情況，健康宣教落實不到位。。

1.2.3.3導(dǎo)管相關(guān)感染 共發(fā)生5例，導(dǎo)管相關(guān)感染分為導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)局部感染。患者的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、治療操作及換藥時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、輸液附加裝置的使用不規(guī)范。

1.2.3.4意外拔管 共發(fā)生5例，患者出汗，穿脫衣物時；患者躁動不安，巡視不夠，敷料松脫未予發(fā)現(xiàn)。

1.2.3.5導(dǎo)管破裂 共發(fā)生4例，導(dǎo)管固定不當(dāng)，使導(dǎo)管受到牽拉、反折，在推注藥物時導(dǎo)管部分破裂。破裂部位均為導(dǎo)管與連接器或圓盤連接處。

1.2.3.6過敏 共發(fā)生2例，患者過敏體質(zhì)，穿刺部位皮膚出現(xiàn)潮紅、瘙癢的過敏反應(yīng)，使用紗布敷料，外加網(wǎng)狀彈力繃帶包扎，出院拔管。

1.2.4制訂并實施改進措施

1.2.4.1修訂PICC置管準(zhǔn)入操作制度，細化操作流程，規(guī)范PICC置管前評估及記錄，置管患者觀察、隨訪記錄及落實置管患者健康教育。

1.2.4.2加強培訓(xùn)，規(guī)范操作包括以下3部分：①置管操作的重點環(huán)節(jié)。②導(dǎo)管維護的重點環(huán)節(jié)。③置管前詳細詢問患者的過敏史，對高敏體質(zhì)的患者不予考慮置管。

1.2.4.3健全的規(guī)章制度要有相應(yīng)完善的組織進行監(jiān)管督導(dǎo)，發(fā)揮好三級質(zhì)控管理作用，一級質(zhì)控由病區(qū)護士長及靜療小組成員，督查本區(qū)域的置管工作及患者的檢查及各種記錄的完整性。

1.2.4.4強化PICC置管患者健康教育，患者參與PICC安全管理可以降低并發(fā)癥發(fā)生，提高帶管安全性，首先責(zé)任護士對患者實施個性化的健康教育，要求患者掌握的重點內(nèi)容，要反復(fù)進行，強化效果，告知非計劃拔管的危害性，使其積極參與置管后的護理。

1.3評價方法 將根本原因分析法實施后與實施前（2013年6月～2014年6月）發(fā)生非計劃性拔管情況進行比較，評價RCA逐步實施后的干預(yù)效果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行處理。兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根本原因分析法實施后與實施前比較，非計劃性拔管發(fā)生率明顯下降，兩組有效率經(jīng)χ2檢驗，差異有顯著性（P<0.05）

3討論

根因分析作為一種質(zhì)量管理模式，其主要精神是回顧事件發(fā)生過程，探討事件發(fā)生的原因，找出系統(tǒng)或流程中存在的問題，提出切實可行的改進計劃并組織實施。PICC作為一項有創(chuàng)的侵入性操作，留置時間長，護理風(fēng)險涉及多種因素，只有不斷從系統(tǒng)管理的角度進行安全管理，才能建立長效的安全管理機制，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點。

RCA 是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根源問題，從工作流程、制度完善上制定和執(zhí)行切實可行的整改措施，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，能積極尋求有效的護理干預(yù)措施，有效降低非正常拔管的發(fā)生率，延長導(dǎo)管使用壽命，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[2]申屠英琴，趙銳，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.

[3]彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規(guī)范[M].4版.廣州：廣東科技出版社，2011：108.

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[5]宋宇，王欣然，韓斌如.PICC 置管后機械性靜脈炎的防護進展[J].中華護理雜志，2008，43（3）：267. 編輯/肖慧