運用品管圈降低胃管非計劃性拔管率的實踐

摘要：目的 探討品管圈活動對降低胃管的非計劃拔管率的應用效果。方法 開展以\"降低胃管的非計劃拔管率\"為主題的活動，分析非計劃拔管的原因，設定改進目標，制定對策并組織實施，比較分析改進的效果。結果 胃管的非計劃拔管率由改善前的40%下降到改善后的20%。結論 品管圈活動在降低胃管的非計劃拔管率中效果顯著，并且提高了護理工作的質(zhì)量和患者對護理服務的滿意度，提高了護士參與質(zhì)量管理的意識和能力。

關鍵詞：品管圈；胃管；非計劃性拔管率

胃管留置是實現(xiàn)胃腸減壓的主要方式，不僅具有吸出胃腸道內(nèi)積氣、積液以及促進胃腸道蠕動及修復的作用，且為不能自主飲食的患者提供能量，而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常發(fā)生患者未經(jīng)醫(yī)務人員同意，自行拔除導管的情況；偶爾也有由于醫(yī)護人員操作不當?shù)葘е聦Ч芤馔饷撀涞那闆r。臨床實踐中稱之為非計劃拔管。我科于2014年11月～2015年5月，開展了\"降低降低胃管的非計劃拔管率\"為主題的品管圈活動。現(xiàn)報告如下：

1方法

1.1成立品管圈小組 采取自愿報名的方式成立QCC小組，確定QCC小組成員，共10名圈員，參與活動中每個步驟的實施，1名輔導員由護士長擔任，負責對QCC活動進行指導與監(jiān)督，活動以團隊工作模式開展，所有活動的每個步驟都由圈員經(jīng)過討論會進行分析、制定計劃、組織實施，每位成員輪流負責活動某一環(huán)節(jié)的工作。

1.2確立主題 全體圈員采取頭腦風暴法，確立了\"心心相印圈\"為這次品管圈的圈名及圈徽，同時以評價的法進行主題評價，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、可行性等的評分，最終選定\"降低胃管的非計劃拔管率\"（計算公式為：非計劃性拔管率=拔管次數(shù)/置管次數(shù)×100%）為主題開展品管圈活動。

1.3擬定活動計劃 根據(jù)5W1H原則制定活動計劃、明確分工、責任到人，確定2014年11月～2015年4月為活動周期，11月為第一階段：主題選定、計劃擬定、現(xiàn)況把握，12～1月為第二階段：目標設定、解析對策、擬定對策，2～3月為第三階段：調(diào)查現(xiàn)狀、查找原因、制定計劃、分組實施，4月為第四階段：效果確認、標準化、5月為第五階段：檢討與改進、成果發(fā)表。

1.4現(xiàn)狀把握 在現(xiàn)狀把握階段，收集2014年11月～2015年5月我科收治的胃管留置和拔管數(shù)據(jù)，其中置管100人次，非計劃性拔管40次，非計劃性拔管率為40%。針對非計劃性拔管的患者進行了拔管原因的調(diào)查分析，其中胃管不適16人次（0.4%），認知能力減退10人次（0.25%），肢體約束不當8人次（0.2%），護士評估不足3人次（0.08%），鼻胃管堵塞2人次（0.05%），固定用膠布過敏1人次（0.03%），非預期拔管率為40%，繪制出柏拉圖，根據(jù)80/20原則，本次活動改善重點為：胃管不適、認知能力減退、肢體約束不當。

1.5設定目標 根據(jù)目標的設定公式：目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）算出本期QCC降低胃管非預期拔管率目標值=40%-（40%×85×45.4%）=25%。

1.6原因分析 全體圈員首先應用魚骨圖對所有可能造成胃管不適、認知能力減退、肢體約束不當?shù)脑蜻M行查找，其次從查找出的可能原因找出要因。

1.6.1患者因素 受患者全身狀況及社會情況的影響，意識清醒者發(fā)生自行拔管較多，而意識不清者也會發(fā)生脫管，主要原因為其無意識的行為將拔出胃管插管。

1.6.2護士原因 患者留置胃管后，醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑不當，護士固定方式不當；護士欠缺護理風險管理意識，對煩躁患者約束不到位，護患之間溝通不佳，為滿足患者的舒適，也是造成患者非計劃性拔管的因素之一。

1.7對策擬定和實施 針對改善重點，結合目標值，全體圈員再次進行頭腦風暴，對列出的對策進行可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目的評價。根據(jù)PDCA循環(huán)的要求，進行對策實施，定期召開圈會監(jiān)督實施的效果，評價效果后及時反饋。

1.7.1加強宣教，建立置管及約束告知制度，并實施置管患者的約束告知制度，告知書中明確了約束的方法和使用工具的注意事項和家屬置管及約束的目的，與其簽訂約束告知書。

1.7.2改進鼻胃管固定方法，規(guī)范管理流程 針對鼻胃管固定方法不當，固定方法不統(tǒng)一、不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題未及時采取相應補救措施的問題，經(jīng)圈員討論重新設計鼻胃管的固定方法，采用新型膠布，固定長度以鼻胃管在嘴角上方為宜，避免管道上翹壓近鼻尖；同時設計胃管防滑脫評估表，規(guī)范留置胃管患者的交班流程并嚴格執(zhí)行，根據(jù)評估表結果，加強對重點患者的巡查；護士長也加強對置管規(guī)范執(zhí)行情況的督導及檢查。

1.7.3制定翻身流程圖，指導患者正確翻身 針對患者的依從性差、陪護的監(jiān)管力度薄弱所造成的翻身時放松約束，致使管道拔出的情況，我科制定了正確的翻身動作流程，并請專業(yè)人士繪制直觀的動作步驟示意圖，印制成宣教資料。同時，錄制了規(guī)范的翻身視頻教程，組織全科護理人員和患者陪護人員觀看視頻錄像。

2結果

從2014年11月～2015年5月，通過一系列改進措施的實施，我科非計劃性拔管率下降為24%（改善后胃管置管次數(shù)86次，發(fā)生非計劃性拔管21次）。按照品管圈目標達成率計算的公式[目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標設定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%]，本次品管圈目標達成率為106.67%，進步率為40%[進步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%]。非計劃性拔管率的下降，為護理人員節(jié)約了大量的時間，同時，也提高了醫(yī)護滿意度，節(jié)約了醫(yī)療成本。

3討論

3.1提高療效 開展QCC活動后減少了胃管非計劃性拔管不良事件的發(fā)生，提高療效及生存率。開展QCC活動期間，通過柏拉圖分析法發(fā)現(xiàn)由于護理人員的操作不規(guī)范、失誤導致脫管不良事件的發(fā)生，在此基礎上增加了對護理人員的技能培訓，尤其對新進護理人員的專業(yè)技能培訓，如胃管插管患者術后鎮(zhèn)靜及護理，約束帶的正確使用、胃管脫管流程及家屬配合等，從而提高護理人員的專業(yè)技能，預防脫管不良事件的發(fā)生，并一定程度上降低患者的醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔。

3.2提高護理人員的綜合素質(zhì) 圈員間共同為做好護理工作，減少不良事件發(fā)生努力，使圈員在工作中有歸屬感，對自身價值有了充分的認識；QCC可提高圈員的積極性、責任心、凝聚力、快樂指數(shù)、品管圈技能，同時通過頭腦風暴使圈員養(yǎng)成積極思索、團隊配合的習慣，從而在日常工作中提高其科研思維能力及創(chuàng)新能力，進一步提高業(yè)務水平和護理質(zhì)量。通過此次品管圈活動，圈員學會了通過評價法選定主題，繪制柏拉圖把握現(xiàn)況，用魚骨圖解析問題等一系列品管手法，為持續(xù)推行品管圈活動奠定了理論基礎，也為下一期品管圈活動更好的開展提供了堅實的后盾。

參考文獻：

[1]張紅娟，許麗麗.留置胃管的護理進展[J].解放軍護理雜志，2010，27（6）：834-836.

[2]張飛雪，于燕燕，徐枝樓等.基礎護理質(zhì)量管理中開展品管圈活動的實踐與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，12（8）：73-75.

編輯/丁一