急性闌尾炎腹腔鏡手術指征及技巧

摘要：急性闌尾炎是臨床外科最常見的急腹癥之一，目前主要治療方法是腹腔鏡闌尾切除術，在這個手術過程中，闌尾系膜和殘端的處理非常重要，尤其是穿孔性闌尾炎，腹腔膿液的引流直接影響到患者的治療效果。本文主要探討了急性闌尾炎患者進行腹腔鏡手術的指征和技巧。

關鍵詞：胃潰瘍；個性化護理干預；治療效果；心理狀態；生活質量

1急性闌尾炎腹腔鏡手術指征

目前，腹腔鏡闌尾切除術適應證主要包含異位闌尾炎、慢性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、化膿性闌尾炎以及急性單純性闌尾炎等。過去一些手術禁忌證，如：闌尾附近膿腫、包裹粘連嚴重、惡性腫瘤等，也隨著醫療技術的不斷完善，逐漸轉變為相對適應證。凝血功能障礙、患有嚴重心肺疾病等仍然是手術禁忌證。目前，臨床公認妊娠早期、中期合并闌尾炎的患者進行腹腔鏡闌尾切除術的可行性和安全性更高，但是一旦到達妊娠后期，因為患者腹腔空間比較狹小，所以進行腹腔鏡闌尾切除術的難度較高，應給予開腹手術。相關文獻中指出，腹腔鏡闌尾切除術是治療非穿孔性闌尾炎或者穿孔性闌尾炎的標準手術方式，并且各項指標都比開腹手術好。無論是非穿孔性闌尾炎，還是穿孔性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術都有助于縮短患者的住院時間，降低患者病死率和并發癥發生率，減少患者的住院費用[1，2]。

2急性闌尾炎腹腔鏡手術的技巧

2.1麻醉方法 一般情況下，腹腔鏡闌尾切除術患者都給予全身麻醉，雖然給予連續硬膜外麻醉有助于減輕患者的經濟負擔，但是因為麻醉平面受到限制，手術過程中的二氧化碳刺激可能會導致患者肩背部疼痛，再加上手術過程中的腹腔沖洗、牽拉都會增強患者的不適感[3]。

2.2穿刺孔的布局 一般情況下，腹腔鏡闌尾切除術使用三孔法，以臍部穿刺孔作為觀察孔，以反麥氏點和麥氏點作為操作孔。給予患者全身麻醉后，腹腔鏡闌尾切除術取患者臍部以上切孔1 cm處作為觀察孔，右側臍部以上腹直肌外緣1 cm處作為主操作孔，反麥氏點0.5 cm處作為輔助操作孔。臨床醫師位于患者的左側，手持腹腔鏡的助手位于患者的頭部左側。這種布局方法可以形成一個鉆石平面，利于操作，便于腹腔探查，也有利于處理好盆腔、腹腔的膿液[4]。

2.3闌尾殘端的處理方法 腹腔鏡闌尾切除術手術過程中，闌尾殘端的處理非常關鍵，如果處理不好，很容易導致患者手術結束后發生非常嚴重的并發癥，如：腹膜炎、糞瘺等。過去，腹腔鏡闌尾切除術的闌尾殘端處理辦法采用雙重縫合、外科結結扎等，實際上，闌尾殘端的處理方法有很多，如：超聲刀固化法、雙凝電極、腔鏡下縫合法、Endoloop套扎法、縫線結扎法、可吸收夾、鈦夾等。其中，Endoloop套扎法費用相對比較低，但是如果患者闌尾根部的炎癥比較嚴重，或者發生壞疽，則不適合使用此種處理方法，應給予內鏡閉合器處理更加安全，只是費用也比較高。一般情況下，闌尾根部腫脹不嚴重的患者應給予Hem-o-lok夾或者鈦夾進行閉合。需要注意的是，使用鈦夾閉合闌尾殘端時，要把握好力度，不能因用力過大導致闌尾斷開，也不能因用力過小導致閉合不牢，形成殘端瘺。如果患者闌尾的直接比較大，可以給予鈦夾階梯夾閉法對闌尾進行切除。如果闌尾根部發生穿孔或者回盲部腸壁水腫非常嚴重，要盡快進行縫合，充分暴露闌尾的根部和回盲部，使用線縫扎闌尾殘端，進行雙重縫合[5]。

2.4闌尾系膜的處理方法 闌尾系膜有很多種處理方法，如：超聲刀、電凝、Hem-o-lok夾、鈦夾、絲線結扎等。急性闌尾炎合并闌尾附近系膜水腫、粘連嚴重的患者，要進行逆行切除。一般情況下，絲線縫扎需要較長的時間，并且對臨床醫師要求較高。鈦夾屬于金屬物品，容易松動，使用電凝進行闌尾系膜處理時，雖然電凝的凝血效果很好，但是也會導致腸管傳導性熱損傷，產生煙霧，影響手術視野。使用超聲刀進行處理，使得闌尾系膜的處理更加簡單，能有效凝固直徑低于5 mm的血管。處理充血水腫的系膜血管時，也可以盡快完成切割、止血等一系列措施。所以超聲刀處理闌尾系膜有助于減少患者術中出血量，提高手術視野的清晰度，縮短手術時間。

2.5腹腔膿液的處理 有的認為腹腔內游離膿液、穿孔性闌尾炎局部膿腫患者要盡量避免腹腔沖洗和引流。因為腹腔進行沖洗不僅不會降低手術結束后腹腔感染率和膿腫形成率，反而會因為沖洗導致腸內容物、細菌擴散到整個腹腔。并且，引流管也只能對局部進行引流，不僅不能對全腹膜炎起到較好的引流效果，而且還會導致逆行腹腔感染，延長患者的住院時間。腹腔本身就具有較好的免疫功能，可以抵御感染，所以無需進行沖洗和引流。而另一種觀點認為要廣泛沖洗腹腔，并放置引流。吸干凈膿液之后，使用3000 ml以上的生理鹽水對左右結腸旁溝、脾周、肝周、膈下、盆腔進行沖洗，有助于減輕腹腔污染。由于手術結束后，腹腔內會殘留一定量的生理鹽水，所以要在盆腔設置引流管，進行充分的引流，減輕污染。臨床實踐表明，這種方法有助于降低腹腔膿腫和感染率[6]。

針對以上這兩種不同的觀點，臨床醫師要進行取舍，根據患者的實際情況進行針對性處理。如果只有盆腔、右下腹部存在膿液，只用吸引器將膿液吸干凈就可以了，不需要放置引流管。如果膿液位于右側的上、下腹部，將膿液吸干凈之后，使用少量的溫熱生理鹽水對局部進行反復沖洗，直到沖洗液清涼，減輕腹腔感染，不需要放置引流管。如果膿液已經超出了腹腔兩個象限，屬于彌漫性腹膜炎，首先要將膿液吸干凈，然后對盆腔、兩側結腸旁溝、脾周、肝周使用大約5000 ml的溫熱生理鹽水進行沖洗，設置盆腔引流管，從左側麥氏點操作孔引出。手術結束后，急性闌尾炎患者要取半臥位，手術結束6 h后，患者可以下床活動。

3結論

近年來，急性闌尾炎的發病率在逐漸上升，相對于開腹手術而言，急性闌尾炎患者給予腹腔鏡闌尾炎切除術具有很多優勢，受到廣大急性闌尾炎患者的青睞，但是在應用腹腔鏡闌尾切除術時，臨床醫師要把握好相關的手術指正和技巧，提高患者的治療效果。

參考文獻：

[1]華偉，湯治平，趙象文，等.腹腔鏡手術治療急性闌尾炎并穿孔256例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，12：947-949.

[2]陳一平，劉國慶，白立芳，等.妊娠合并闌尾炎的腹腔鏡治療探討[J].中國衛生產業，2012，03：105.

[3]梁朝陽，唐建周，黃俊敏，等.普通腹腔鏡隱瘢痕技術治療急性闌尾炎并穿孔80例報告[J].微創醫學，2012，03：262-264.

[4]鄧昌輝，劉江文，夏軍強，等.Hem-o-loke夾聯合超聲刀在老年急性闌尾炎腹腔鏡手術中的應用[J].農墾醫學，2012，02：134-137.

[5]張少銳，謝學羿，區小衛，等.腹腔鏡二孔法與三孔法闌尾切除術的對比研究[J].嶺南現代臨床外科，2005，01：21-23.

[6]鄧天工，孔繁華，李衛清.117例腹腔鏡急性闌尾炎切除術手術體會[J].中國內鏡雜志，2013，10：1112-1114.編輯/申磊