關于擴張型心肌病亞型——失同步性左室心肌病的思索

摘要：擴張性心肌病一種以心肌收縮功能障礙為主要表現的心肌疾病，該病的病程長短不定，預后較差，患者在患病后的存活率非常低，據相關報道，擴張型心肌病的患者在出現癥狀5年的時間內，存活率僅為35%，近些年，由于醫療技術水平的不斷進步，臨床上也有了更先進的治療技術，使患者的存活率得到提高，本文主要論述擴張型心肌病亞病--是同步性左室心肌病的發病機制、臨床表現以及思索。

關鍵詞：擴張型心肌病；病因機制；治療

擴張型心肌病（DCM）是一種原因未明的原發性心肌疾病。本病的特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭[1]。室性或房性心律失常多見。一旦病情得不到有效的控制，患者隨時可能死亡，今天，我們想討論的是擴張型心肌病的一個亞型，我們暫且將它命名為失同步性左室心肌病。

1擴張型心肌病的發病機制

目前臨床上對擴張型心肌病的具體發病原因尚不明確，主要有感染、基因及自身免疫、細胞凋亡等影響因素，擴張性心肌病是一個排除性診斷，即排除其他特異性原因造成的心臟擴大，心功能不全，根據臨床表現及輔助檢查即可做出診斷[2]。

1.1感染 根據大量相關研究結果表明[3]，擴張型心肌病主要與腸道病毒、孢疹病毒、肝炎病毒以及艾滋病毒感染有關，在所有患者中約有25%～35%的患者在心肌中可檢測到滴度較高的IgM類抗柯薩奇B病毒。水痘帶狀孢疹病毒感染可侵入心臟，出現心臟并發癥。

1.2基因 許多學者認為擴張型心肌病的發病原因與遺傳因素有比較直接的關系，其中，基因突變是主要的原因之一，基因突變引起擴張型心肌病也是近幾年中國內外研究的熱點問題[4]。到目前為止，人們已定位了26個與該病相關的染色體位點，并且從中確定了22個致病基因，其中，α-原肌球蛋白、肌動蛋白及結蛋白三種發生基因突變會引起心肌細胞在收縮力量上的傳遞障礙，肌鈣蛋白T基因及β肌蛋白重鏈基因突變會引發肌小結產力功能障礙，導致心肌細胞收縮力變低，

1.3自身免疫 許多研究實驗中，人們將慢性心肌炎患者的外周血白細胞輸入小白鼠的體內，經觀察小白鼠的心室功能發生不同程度上的損害。而病毒感染極易觸發過度的免疫反應，使自身在抗病毒原的同時抗自身組織。核纖層蛋白與核膜蛋白及染色質連接異常時，心肌細胞功能會發生障礙，影響細胞正常收縮功能及染色的構成。

1.4細胞凋亡 細胞凋亡是在基因的控制下，細胞程序性的死亡，有部分學者認為細胞凋亡機制參與了擴張型心肌病的發生與發展。引發細胞凋亡的原因主要為病毒感染，一氧化氮高水平表達可破壞細胞的保護系統，從而激活細胞凋亡程序。此外，細胞凋亡也是產生機體抗病的自然機制之一。

2擴張型心肌病的臨床表現

2.1臨床癥狀 擴張型心肌病的易發人群多為中年人，起病較為緩慢，有的患者可達10年以上，癥狀主要以充血性心力衰竭為主[5]，臨床表現多為氣短及水腫，患者在患病的初期，勞動或運動后可出現氣短、呼吸不暢等情況，隨著病情的逐漸加重，在輕微活動或修飾也會出現氣短，并伴有陣發性呼吸困難，在夜間癥狀尤為明顯。

2.2檢查表現 心電圖檢查時，可見心率加速，快時呈奔馬律，患者的心尖搏動逐漸向左下方移位，可見抬舉性波動，心濁音界向左側擴大，可聽第三、四音。由于患者的心腔擴大，導致二尖瓣或三尖瓣關閉不全，可聽吹風樣雜音，這種雜音會隨患者心功能的改善逐漸減輕。患者病情到達晚期時，血壓降低、脈壓減小。此外當患者的交替脈以及舒張壓升高時，提示心力衰竭。

3擴張型心肌病-失同步性左室心肌病思索

特異性心肌病中，絕大多數患者去除病因后均能獲得良好的預后，我們以心動過速性心肌病為例：長期慢性心動過速或持續快速心臟起搏可引起心臟擴大和心功能不全等類似擴張型心肌病的表現，只要心動過速得以控制，心臟形態與心功能可部分或完全恢復正常。這種由心動過速引起的心肌病被稱為心動過速性心肌病（TCM）。那么，我的問題是在慢性持續心動過速患者中，心率持續在多少次以上會導致心動過速性心肌病（TCM）？假設我們可以設定一個界限頻率150 bpm，超過界限頻率，患者TCM發生率為明顯上升。我們在實際的臨床工作中發現，很多快速心房顫動患者，心臟數年高頻率輸出，并無明顯心腔擴大及心力衰竭癥狀；我們也曾經遇到心房撲動患者心室率持續125 bpm，2個月左右出現左心擴大及心力衰竭，經射頻治療后3月余心臟大小及心功能恢復正常，提示TCM發病的異質性和個體差異。

在DCM早期，即可有心腔輕度擴大（后期各心腔均擴大，我們可以認為是左心衰竭導致全心衰竭所致），以左心室擴大早而顯著，室壁運動普遍減弱。近年來，隨著（心室再同步治療）CRT的臨床應用，DCM患者生存期有所延長。我們可以認為，這部分DCM患者中，其左心擴大的直接原因為完全性左束支阻滯（若病史資料中能發現既往心電圖無完全性左束支阻滯，在出現完全性左束支阻滯后出現DCM表現，經CRT治療后出現超反應就可以證明完全性左束支阻滯可以導致失同步性左室心肌病）。當然，這并非是均質性的，不是所有完全性左束支阻滯均導致失同步性左室心肌病，就像心動過速性心肌病那樣，也不是所有心動過速患者均出現TCM，也不是所有大量飲酒者（白酒150 g/d，持續10年以上）均導致酒精性心肌病的。

4結論

綜上所述，我們認為存在失同步性左室心肌病，屬于目前眾多DCM患者中的一個亞型。此時，我們回過頭來重新思考目前CRT的設計，非房顫患者采用三腔起搏器（右心房、右心室、左心室），房顫患者采用雙心室起搏器（左右心室）。既然完全右束支阻滯患者不能獲益，提示在右心室收縮是否延遲對心功能改善及心腔縮小無益。

我們對目前的起搏理念重新構想，采取單電極多部位起搏來實現目前CRT的功能。設想方案如下：穿刺左側腋靜脈或鎖骨下靜脈，經上腔靜脈、右心房、冠狀靜脈竇至心大靜脈放置左心室單電極，第一環圈電極及頭端在心大靜脈或者左心室側后靜脈中固定，第二環圈電極在右心房內貼壁，可以形成目前的DDD模式，心房感知或者起搏時在固定的PR間期后起搏左心室。若是合并心房顫動，可以更簡單的采用VVT模式，經左心室感知后促發直接起搏左心室，亦或是采用無導線起搏器直接對左心室內膜下起搏。從理論上講，應該可以到達與目前CRT類似的效果，從而減少過多的電極導線留置心腔，減少電極相關并發癥，同時還能降低經濟成本。

參考文獻：

[1]姜艷杰，毛成剛，寧險峰，等.肌肉注射臍帶間充質干細胞對擴張型心肌病大鼠相關細胞因子的影響[J].中國組織工程研究，2015，19（14）：2179-2185.

[2]蘭天，趙世華，陸敏杰，等.磁共振成像在缺血性心臟病與特發性擴張型心肌病鑒別診斷中的價值[J].中國循環雜志，2014，29（4）：284-287.

[3]戴辰程，李文秀，肖燕燕，等.心室預激性擴張型心肌病臨床特點分析[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29（9）：683-686.

[4]王道宇，汪蕾，楊勇，等.擴張型心肌病右心室心肌葡萄糖代謝與右心功能的相關性研究[J].中國循環雜志，2015，30（8）：762-765.

[5]華偉，王方正，張澍，等.CRT-D在慢性心力衰竭患者的臨床應用[J].中華心律失常學雜志，2006，10（2）：103-106.編輯/孫杰