經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤突出癥

摘要：目的 探討經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效。方法 前瞻性分析19例L5～S1椎間盤突出癥患者的臨床和隨訪資料，其中男10例，女9例；年齡24～57歲，平均年齡38歲。病程6～23個月，平均7.8個月。采用VAS評分評價術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月腿痛情況；記錄患者末次隨訪MacNab評分對患者早期臨床療效進行評估。記錄患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評價手術(shù)安全性。結(jié)果 術(shù)后1例患者出現(xiàn)出口神經(jīng)根支配區(qū)的感覺異常，給予脫水、激素等對癥治療3 d后癥狀消失。余未見明顯并發(fā)癥。19例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間3個月。術(shù)前VAS評分中位數(shù)為8（7，9）分，術(shù)后即刻為1（1，2）分，術(shù)后3個月為1（0，1）分，術(shù)前與術(shù)后3個月VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-12.035，P<0.01）。末次隨訪MacNab評分，優(yōu)14例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為94.7%（18/19）。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療L5～S1椎間盤突出癥早期臨床療效較好，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方案，其安全性及有效性尚需進行中遠期的大樣本研究與觀察隨訪。

關(guān)鍵詞：經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出癥；療效

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，并取得了良好的療效[1]，然而對于一部分伴有高髂嵴的患者來講，由于髂嵴的阻擋，術(shù)中穿刺存在較大困難，尤其在L5～S1節(jié)段[2]。2009年，Chio等人報道了2例經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，豐富了脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)的手術(shù)入路。但應(yīng)用該術(shù)式治療伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥的臨床報道仍較少，其安全性及有效性仍不確切。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2014年3月～2015年9月，我院實施經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療L5～S1腰椎間盤突出癥19例，其中男10例，女9例；年齡24～57歲，平均年齡38歲。病程6～23個月，平均7.8個月。所有患者均有不同程度單側(cè)下肢神經(jīng)根性放射痛。

納入標準：①單節(jié)段伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥（高髂嵴的定義：平臥的正位X線片，髂嵴水平位于L5椎弓根以上）；②所有患者都有單側(cè)下肢神經(jīng)根放射性疼痛；③經(jīng)歷至少6個月保守治療效果不好并出現(xiàn)神經(jīng)功能損害；④術(shù)前無腰椎不穩(wěn)發(fā)生。

排除標準：①術(shù)前有明顯腰椎退變性畸形、不穩(wěn)、椎間盤鈣化、腰椎管和椎間孔骨性狹窄的患者；②合并髓核重度脫出、游離的患者。

1.2方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高。術(shù)前X線正位透視角度與L5～S1終板平行，標記L5～S1椎間盤平面及棘突后正中線、髂嵴在皮膚上投影線，進針點和旁開距離取決于患者的體型和突出的類型。旁開距離通常為12～14 cm。手術(shù)入路取后外側(cè)入路，1%利多卡因?qū)ζつw及深筋膜進行麻醉，18G穿刺針從進針點穿入達髂嵴后外側(cè)皮質(zhì)，穿刺方向與水平面成角約15°～25°，透視見正位X片上穿刺方向滿意后，引入導(dǎo)絲達髂骨，沿導(dǎo)絲引入軟組織擴張器，逐級擴張臀部軟組織，然后引入不同型號的環(huán)鋸，在髂骨上打孔，髂骨通道的大小應(yīng)略大于工作通道的外徑，這樣可以在髂骨通道內(nèi)沿各個方向調(diào)整工作管道防置的角度，為控制髂骨出血，最后使用的環(huán)鋸在髂骨孔上放置1～2 min，適當(dāng)壓迫骨面。取出環(huán)鋸，自髂骨內(nèi)放置穿刺針進行穿刺。然后，對關(guān)節(jié)突使用0.5%利多卡因進行麻醉，將導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲放置在椎間孔位置，沿導(dǎo)棒放置逐級套管，然后沿套管放置環(huán)鋸，逐級磨除骶1上關(guān)節(jié)突，行椎間孔擴大成形，逐級擴張的同時調(diào)整環(huán)鋸的角度，在保證安全的情況下，盡量擴大椎間孔，然后沿2級導(dǎo)棒放置7.5 mm工作套管及椎間孔鏡。最后，在椎間孔鏡直視下行突出髓核的摘除。經(jīng)根松解完全時可見硬膜囊自主搏動；神經(jīng)根表面血運明顯改善，血管充盈；確認無異常后移除內(nèi)鏡及工作套管。切口縫合1針。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患者靜臥1～2 d后可佩戴腰圍酌情下床活動，根據(jù)患者具體情況使用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后復(fù)查腰椎間盤CT，腰椎MRI，骨盆CT三維重建了解骨性結(jié)構(gòu)情況。

1.4療效評價指標 采用VAS評分評價術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月腿痛情況；記錄患者末次隨訪MacNab評分對患者早期臨床療效進行評估：優(yōu)，無腰腿痛及活動受限；良，偶有腰或腿痛、不影響工作和生活；可，功能有所改善，但有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活；差，疼痛和功能無任何改善。記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。19例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間為3個月。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前VAS評分不服從正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示。術(shù)后3個月與術(shù)前VAS評分采用Wilcoson秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間70～120 min，平均85 min；出血量20～60 ml，平均42 ml。術(shù)前VAS評分中位數(shù)為8（7，9）分，術(shù)后即刻為1（1，2）分，術(shù)后3個月為1（0，1）分，術(shù)前與術(shù)后3個月VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-12.035，P<0.01）。末次隨訪MacNab評分，優(yōu)14例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為94.7%（18/19）。術(shù)后1例患者出現(xiàn)出口神經(jīng)根支配區(qū)的感覺異常，給予脫水、激素等對癥治療3 d后癥狀消失。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，其發(fā)病率較高。當(dāng)保守治療無效時，常常需要手術(shù)治療[3]，隨著微創(chuàng)脊柱外科的蓬勃發(fā)展，使得脊柱內(nèi)鏡技術(shù)取得了革命性的進步。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、出血少、花費低、康復(fù)快等優(yōu)點而受到廣泛重視[4]，對于一部分高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥患者，在常規(guī)TEESYS技術(shù)穿刺時由于髂嵴的阻擋，常導(dǎo)致穿刺失敗。2009年，Chio等人報道了2例經(jīng)髂骨入路脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥，為微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生提供了新的思路，但目前對于該入路的報道較少，其安全性及有效性有待進一步研究。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)髂骨入路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)可以明顯緩解患者下肢疼痛癥狀。腰椎間盤突出癥患者下肢放射性疼痛是由于神經(jīng)根機械壓迫及化學(xué)性刺激雙重原因?qū)е碌腫5]。椎間孔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于椎間孔充分的擴大成型和工作通道位置的正確放置。其中椎間孔擴大成型是前提，充分擴大椎間孔可以保證工作通道位置的正確放置，為工作通道向頭端、尾端、腹側(cè)、背側(cè)、中線移位提供足夠的操作空間，進而靶向摘除突出的椎間盤。為做到這一點筆者采用的方法包括偏心環(huán)鋸技術(shù)、逐級調(diào)棒技術(shù)，以及鏡下動力系統(tǒng)等。

本組19例患者末次隨訪MacNab評分，優(yōu)14例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為94.7%（18/19）。Yeung和Tsou總結(jié)了307例側(cè)后路椎間孔鏡下腰椎間盤切除手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率89.3%。Schubert等應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療611例腰椎間盤突出癥患者588例隨訪2年以上（隨訪率91.2%），優(yōu)良率為95.3%。這表明，經(jīng)髂骨入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥早期臨床療效較好。

總之，經(jīng)髂骨入路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療L5～S1椎間盤突出癥早期臨床療效較好，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方案，其中遠期療效有待進一步研究與觀察隨訪。

參考文獻：

[1]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮腰椎間孔成形內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國脊柱脊髓外科雜志，2008，（10）：752-756.

[2].張西峰，王巖，肖嵩華，等.內(nèi)窺鏡下不同入路治療L5S1椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（4）：341-345.

[3]王冰，呂國華，李晶，等.完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的對比研究[J].中華外科雜志，2011，49（1）：74-78.

[4]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡TESS與YESS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

[5]王建，周躍，張豐，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓外科雜志.，2008，18：494-497.

編輯/羅茗柯