保留扁桃體口內徑路莖突截短術的術式再改進

莖突過長癥并非罕見病，隨著多層螺旋CT掃描及三維重建（3-D reconstruction，3-D）技術的廣泛應用，該病的診斷更加方便容易。對癥狀明顯者，手術是主要的治療方法，臨床上多為經口內法行莖突截短術，傳統手術須常規切除扁桃體。為了保護正常扁桃體的形態和功能，我科自2006年以來嘗試再縫合法保留扁桃體的口內徑路莖突截短術[1]治療莖突綜合癥，獲得成功； 自2009年起又對該手術方法從麻醉方式到具體操作再作改進，療效較好，現報告其中25例。

1資料與方法

1.1一般資料 25例33側，其中男10例13側，女15例20側。年齡26～62歲。病程1個月～42年。咽部疼痛17例（17側），咽部異物感20例（25側）；伴1側頸內外動脈壓迫癥狀如頭痛、眼區痛5例（5側）；咽部疼痛伴面部麻木、耳鳴失眠9例（9側）。全部在扁桃體窩觸診有骨刺或條索樣物。莖突螺旋CT及三維重建，測量莖突長約3.2～6.1cm，平均4.7cm。無外科手術禁忌癥。

1.2手術方法 本組病例均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術。①切開、分離扁桃體。切口距腭舌弓邊緣0.6～1.0cm，較常規扁桃體手術稍寬，便于術后縫合。分離顯露扁桃體上極，用無損傷卵圓鉗鉗住扁桃體，小心鈍性剝離，直至中部或下極，予以保留，帶線腎上腺素腦棉壓迫或雙及電凝局部止血。能暴露莖突即可。②剝離、截斷并切除莖突。向內下推開扁桃體，探查確定莖突尖位置，在莖突表面縱形切開咽縮肌，分離軟組織，找到莖突尖端，切斷莖突尖韌帶和骨膜，將小號帶孔篩竇刮匙從末端套入，逐漸向莖突根部剝離，盡量顯露莖突。再換用中大號帶孔刮匙沿莖突末端套入莖突根部，顯露莖突并推開莖突旁軟組織，咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截斷取出。③莖突殘端用耳科金剛石電鉆磨圓頓，生理鹽水慶大霉素液體沖洗術野，將骨粉吸出；如無耳科金剛石電鉆，可于莖突殘端創面涂抹骨蠟使其光滑。④復位、縫合扁桃體。術區用0.5%碘伏消毒，將扁桃體復位縫合3～4針即可。必要時在咽旁間隙放置橡皮膜引流，術后2d內拔除，切除的莖突約1.5～5.5cm，平均達3.6cm。

1.3術后治療與護理 術后治療、護理與傳統切除扁桃體的莖突截短術相同，可用消毒棉球向外擠壓扁桃體，連續3～4d。縫線可于術后5～7d拆線，大部分可自行脫落，

2結果

所有患者隨訪至少1年，均治愈。縫合的扁桃體全部成活，術式改進前后均未發生傷口感染及大出血病例。術后傷口疼痛時間及異物牽拉感，個體差異較大，術式改進后異物牽拉感病例明顯減少，傷口疼痛時間平均縮短了4個月，差異明顯，見表1。

3討論

3.1莖突綜合癥以手術治療為主。關于手術，作者同意張慶泉等[2]的原則：即使X線或CT影像顯示莖突過長，如果沒有癥狀，不考慮手術；即使癥狀明顯，患者要求，方可實施手術。口內莖突截短術適合于大多數莖突綜合癥患者、尤其適合在扁桃體窩摸到莖突骨性隆起者。

3.2傳統的經口徑路莖突截短術是先切除扁桃體，后暴露莖突，再截斷、取出。該術式切除了具有一定免疫功能的扁桃體，術后扁桃體窩黏膜瘢痕攣縮可能導致癥狀加重，導致明顯的術后并發癥[3]，因此很多學者探索了保留扁桃體的口內徑路莖突切除術[1，4，5]。這些手術方法為將扁桃體鈍性剝離至中極，顯露、分離、截短莖突后，復位縫合扁桃體，扁桃體成活，保留了扁桃體的形態和功能，可能防止扁桃體切除導致的并發癥。有些作者曾報道用低溫等離子射頻輔助的莖突截短術[6]，手術時間大幅縮短，手術后出血少、疼痛輕，但須注意莖突周圍血管神經的潛在損傷。

3.3作者于2009年介紹了保留扁桃體的口內徑路莖突截短術后，又做了改進：從局部麻醉全部改為全身麻醉，手術變得容易進行，患者無痛苦。剝離顯露莖突后再換用中大號帶孔篩竇刮匙從末端套入莖突根部，顯露并截短莖突時可盡量推開、減少傷及莖突旁軟組織。莖突殘端用耳科金剛石電鉆磨圓頓或涂布骨蠟，使尖銳的莖突殘端變得光滑，減少術后潛在的軟組織損傷，術后傷口及周圍疼痛的平均時間大大縮短，病情恢復加快。

參考文獻：

[1]王富華，張克輝，王心濤，等.再縫合法保留扁桃體的口內徑路莖突截短術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（5）：280.

[2]張慶泉，遲作強.莖突綜合征的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（3）：264.

[3]姜紹紅，張慶泉，王強，等.頸外徑路與口內徑路治療莖突綜合征的對比分析[J].臨床醫學工程，2011，18（3：）：343-345.

[4]金德斌，楊長東，白文忠，等.保留扁桃體的莖突截短術[J].華西醫學，2013，28（2）：256-258.

[5]張慶泉，姜紹紅，陳秀梅，等.扁桃體前外側進路莖突切除術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（5）：412-413.

[6]張慶豐，張晶晶，宋偉，等.經口入路低溫等離子射頻輔助手術治療莖突綜合征[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（15）：684-686.

編輯/孫杰