流程管理在重癥醫(yī)學(xué)科床邊交接班中的實踐與應(yīng)用

摘要：研究流程管理在ICU床邊交接班中的實踐應(yīng)用及意義，并探討如何將流程管理更好的應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科床邊交接班過程中。制定ICU床邊交接班管理流程，并將流程應(yīng)用于ICU患者床邊交接班的各個環(huán)節(jié)。流程管理能夠更好的提高ICU護(hù)士床邊交接班的質(zhì)量及效率，是一種科學(xué)、高效、清晰、完善的管理方法，適用于重癥醫(yī)學(xué)科臨床管理模式。

關(guān)鍵詞：流程管理；重癥醫(yī)學(xué)科；床邊交接班；實踐與應(yīng)用

1 醫(yī)院流程管理的內(nèi)涵

面對不斷變化的患者需求和持續(xù)提高組織業(yè)績，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始嘗試應(yīng)用流程管理理念來改善服務(wù)和管理[1]，醫(yī)院流程化管理[2]是以流程為導(dǎo)向，以關(guān)注質(zhì)量和效率為重點，精細(xì)化為目的的管理模式。從醫(yī)院戰(zhàn)略和患者需求的角度出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)院的工作流程，最大程度的提高醫(yī)院工作質(zhì)量、效率和患者滿意度。其特點為規(guī)范化、重質(zhì)量、高效率、求進(jìn)階。流程管理就是程序化做事，避免隨意性，統(tǒng)一的程序，既簡單明了，又有規(guī)范性。流程管理注重結(jié)果，質(zhì)量是流程管理的核心。護(hù)理質(zhì)量的核心體現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理安全和患者的滿意度。流程是以程序規(guī)則和時間尺度來運(yùn)行，注重過程、環(huán)環(huán)相扣，自然具有高效性。流程管理還注重持續(xù)改進(jìn)，對流程進(jìn)行修正和完善促進(jìn)不斷進(jìn)階，使之更科學(xué)更實用，因而不斷進(jìn)行質(zhì)量的監(jiān)控是促使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的根本[3]。

2 制定管理流程

2.1分層次人員組成 由科護(hù)士長統(tǒng)一負(fù)責(zé)，由護(hù)士長和總責(zé)護(hù)士成立流程管理小組，其他組員即護(hù)理人員，由科室集體召開討論會，說明目的，達(dá)成共識。

2.2床邊交接班流程步驟的制定 制定病房各項護(hù)理工作流程（各班次工作流程 、交接班的程序及內(nèi)容、 各項護(hù)理技術(shù)操作流程、 各種儀器設(shè)備操作規(guī)程 ），對各項護(hù)理活動均按流程進(jìn)行操作，從而使護(hù)士理清自己的交班思路和目的[4]。

2.3組織培訓(xùn)學(xué)習(xí) 針對所制定的交接班流程見圖1，組織ICU護(hù)士集體學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，是保證流管管理能夠合理運(yùn)行的基本要求。

圖1

3 流程的實施

3.1交班前的準(zhǔn)備

3.1.1總責(zé)護(hù)士按要求提前一刻鐘到崗，巡視病房，主動了解夜間ICU危重患者的病情變化以及新入院患者主要處理情況，夜班的特殊變化或特殊處理的患者，標(biāo)本采集情況等。

3.1.2監(jiān)護(hù)班護(hù)士按要求提前一刻鐘到崗，主動了解所負(fù)責(zé)床位的患者前1d所有治療的執(zhí)行及簽名情況，以及有無特殊的病情變化。

3.1.3治療班護(hù)士主動做好貴重藥物、自備藥物、毒麻藥、搶救車等物品的清點和交接班工作，進(jìn)行治療車、治療室、處置室的環(huán)境清潔。

3.1.4儀器班護(hù)士主動做好器械，儀器設(shè)備的交接班工作。

3.1.5全科室醫(yī)護(hù)人員晨間集體交班，了解ICU住院患者病情的動態(tài)變化，了解科主任和管床醫(yī)生對護(hù)理工作的要求。

3.2床邊交接班內(nèi)容

3.2.1了解病情：患者的一般資料 、生命體征、診斷、神志、觀察瞳孔、吸氧方式及監(jiān)護(hù)指征。主要病情變化、目前陽性檢查結(jié)果、注意事項、主要的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施，既往史、過敏史等。

3.2.2呼吸系統(tǒng)（Breathing）

3.2.2.1檢查有無自主呼吸、吸氧方式、氧流量及血氧飽和度的變化。

3.2.2.2針對有人工氣道患者，檢查插管固定位置是否正確，插管置入刻度是否與護(hù)理記錄一致，有無有移位，膠布及綁帶固定是否良好、松緊度是否適宜，氣囊壓力是否在正常范圍；吸痰管是否可順利通過插管無磨擦或堵塞，觀察痰液色、質(zhì)、量。

3.2.2.3使用呼吸機(jī)時應(yīng)檢查管道連接、模式、氧濃度、PEEP 、各種參數(shù)是否在安全范圍內(nèi)、加溫濕化、雙肺起伏是否對稱，聽診呼吸音，必要時可聽診腸鳴音。

3.2.3循壞系統(tǒng)（Circulation）

3.2.3.1了解患者生命體征（T、R、BP、P、SPO2）、面色、皮溫的變化。關(guān)注患者心電圖的變化，檢查各導(dǎo)聯(lián)連接是否正確，觀察有無異常波形。有ABP或CVP持續(xù)監(jiān)測的患者注意換能器的位置是否放置正確，翻身或搬運(yùn)后應(yīng)重新調(diào)整位置和校零 。

3.2.3.2輸液情況：了解患者的輸液通路（PICC、CVC、靜脈留置針、鋼針或是輸液港）是否在位，有無移位，導(dǎo)管標(biāo)識是否在位，導(dǎo)管置入的時間、導(dǎo)管置入的深度與護(hù)理記錄單是否一致。輸液是否通暢、速度、特殊用藥、外滲、局部情況，及目前正在使用的藥物。

3.2.4出入量

3.2.4.1入量：了解患者目前的進(jìn)食方式，有胃管或者腸飼管的患者，檢查胃管是否在位，置入深度，標(biāo)識及時間是否明確，鼻飼何種營養(yǎng)液，24h進(jìn)食量和輸液量。

3.2.4.2出量：了解患者有無尿管，標(biāo)識及時間是否正確，每小時尿量情況、小便色、質(zhì)、量及24h尿量，了解患者大便的色、質(zhì)、量。

3.2.5各種管道：胃管、尿管、各種管道引流管的引流情況良好、注寫名稱及時間，有無扭曲、泄漏，以及傷口敷料有滲漏。

3.2.6皮膚情況：按照頭、后枕、頸、胸、會陰、四肢、背、尾骶→肛周的順序檢查皮膚。

3.2.7儀器設(shè)備：①監(jiān)護(hù)儀的報警值在安全范圍（保證報警是開啟的），定時測量時間；②檢查吸引器、氧氣裝置、搶救儀器功能完好；③使用中的輸液泵、推泵正常運(yùn)行。

3.2.8文件書寫：完成各種治療并正確的書寫護(hù)理記錄，及時、準(zhǔn)確、完整、清晰。

3.2.9病房環(huán)境：保持病房環(huán)境整潔，各種物品擺放整潔在位。

4 效果評價

4.1有利于護(hù)理工作交接班效率提高 以往的護(hù)理交接班沒有明確的流程，交接班過程中經(jīng)常無序而煩亂，交班不完整、不清楚的事情時有發(fā)生。將流程管理應(yīng)用與ICU床邊交接班過程中，交接班護(hù)士分工明確，有章可循，既各司其職又協(xié)調(diào)配合，能夠明顯的縮短交接班時間，整個交接過程流暢有序進(jìn)行，使得護(hù)理交接班過程護(hù)理缺陷的發(fā)生率明顯降低，確保了交接班質(zhì)量、效率及患者安全，得到醫(yī)護(hù)人員的一致好評。由ICU70名護(hù)士通過對我院ICU2014年的收治的200例患者在實施流程管理前后，每次交接班累計的平均時間、護(hù)理缺陷發(fā)生率及護(hù)士交接班滿意度的調(diào)查（見表1）

4.2有利于提高護(hù)理質(zhì)量合格率 我們將對近兩年ICU共收治的178例患者中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)調(diào)查，分為實驗組和對照組來分析患者各項交接班環(huán)節(jié)的達(dá)標(biāo)率情況。其中對照組為2012年全年未實施流程管理的患者人數(shù)，共92例，實驗組為2013年全年實施流程管理進(jìn)行交接班的患者人數(shù)，共86例，床邊交接班共有10個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)滿分為10分，各個環(huán)節(jié)均取平均分，分?jǐn)?shù)越高表明在實施流程管理中，護(hù)士交接班環(huán)節(jié)的達(dá)標(biāo)率越好。我們用SPSS對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗，得到P值。我們將實驗組與對照組將各項得分的均值與P值由表2表示。通過表2我們可以得出，兩組數(shù)據(jù)除了在皮膚環(huán)節(jié)交接班中P值大于0.05，沒有顯著性差異外，其他各項的P值均小于0.05，與沒有實施流程管理組有顯著性差異。

4.3有利于護(hù)士的自身素質(zhì)和工作能力 將流程管理運(yùn)用于床邊交班過程中，有利于固定護(hù)理成員位置及分工，根據(jù)病情實施預(yù)見性的護(hù)理，使組織者、指揮者、行動者各司其職、有條不紊[5]可以避免交班者思想不集中、交班條理不清晰、重點不突出、缺乏專科觀察要點、交班者聲音小、語言含糊等弊端，能夠降低護(hù)理差錯發(fā)生率，提高護(hù)士臨床分析問題、解決問題的能力，護(hù)理目標(biāo)明確，提出護(hù)理問題及護(hù)理措施更能符合患者的實際情況，便于護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我控制，確保護(hù)理措施落到實處，提高護(hù)理質(zhì)量。

5 討論

ICU患者病情危重，復(fù)雜多變，護(hù)士的工作量大且瑣碎，護(hù)理工作又存在班次和時間的不固定性，使得護(hù)士難以將每個班次的工作細(xì)節(jié)都熟悉掌握，因而在護(hù)理工作中會出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象和護(hù)理缺陷，從而影響到護(hù)理質(zhì)量的提高。然而將流程管理這一模式應(yīng)用到ICU護(hù)理床邊交接班過程中，它能夠詳細(xì)的明確ICU護(hù)士床邊交接班的內(nèi)容和側(cè)重點，使得不同年齡層次的護(hù)士能夠準(zhǔn)確方便的獲取患者的基本信息，掌握交接班的系統(tǒng)性和有序性，避免了工作上的疏漏，保證ICU床邊交接班的質(zhì)量和效率，使得床邊交接班更合理、更安全、更有序的進(jìn)行，增加了護(hù)理行為的安全性，減小了不規(guī)范行為發(fā)生的可能性，并且使得護(hù)理質(zhì)量能夠持續(xù)改進(jìn)。因此，將流程管理應(yīng)用于ICU床邊交接班中，是提高ICU臨床護(hù)理工作效率和管理水平的重要手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙寧志，高茗，茅建華，等.醫(yī)院流程管理理論簡介[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24（9）：970-972.

[2]林琦遠(yuǎn).指向質(zhì)量與效益的醫(yī)院流程化進(jìn)階管理[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（9）：42.

[3]夏小紅，陳雪.護(hù)理交接班流程及管理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（1）：128-129.

[4]曾玲.護(hù)理流程管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1998.

[5]董翠鋒.家庭護(hù)理流程化管理模式在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（1）：65-66.編輯/安樺