心臟瓣膜再次置換術(shù)的臨床分析

摘要：目的 探討心臟瓣膜再次置換術(shù)的治療方法及體會(huì)。方法 再次心臟瓣膜置換術(shù)患者90例。其中二尖瓣置換63例，主動(dòng)脈瓣置換9例，雙瓣置換18例。結(jié)果 手術(shù)早期死亡4例（4.4%）。結(jié)論 心臟瓣膜再次置換術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，圍術(shù)期心功能是影響手術(shù)后療效的主要決定因素。

關(guān)鍵詞：再次；瓣膜置換

心臟瓣膜置換術(shù)是目前心臟手術(shù)較常見類型的手術(shù)，主要治療因風(fēng)濕或感染等引起的各類心臟瓣膜病變。心臟瓣膜置換術(shù)后可因各種原因引起人工瓣膜功能障礙，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，必須再次手術(shù)矯正。再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)有很多影響手術(shù)效果的不利因素， 如患者術(shù)前心臟功能和全身狀況較差， 組織粘連重， 手術(shù)操作難度大和出血危險(xiǎn)性高等， 其術(shù)后并發(fā)癥較多， 死亡率較高。 本文重點(diǎn)探討我院90例患者的治療方法和體會(huì)，以期為臨床工作提供相關(guān)研究基礎(chǔ)

1資料與方法

1.1一般資料 全組患者90例，男57例，女33例，年齡25～65歲，再次心臟手術(shù)距第一次手術(shù)1～25年，術(shù)前心功能II-III級(jí)62例，IV27例，因心衰進(jìn)行性加重而行急診或急癥手術(shù)17例其中合并三尖瓣關(guān)閉不全47例。

1.2手術(shù)方法 全組均采用全靜脈復(fù)合麻醉，胸前正中劈胸骨切口，分離心包內(nèi)粘連. 游離出升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，建立體外循環(huán)，32例首次手術(shù)經(jīng)胸前正中劈胸骨切口者，仍沿原切口切除手術(shù)癱痕，分離胸骨后粘連，分段逐次劈開胸骨，1例房室管畸形術(shù)后，因右心與胸骨緊密粘連，分離中右心房破裂出血，壓迫控制出血，緊急行股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流，待心臟空虛后，分離胸骨后粘連，劈開胸骨，建立體外循環(huán)。對(duì)合并其他瓣膜病變，如中度以上三尖瓣關(guān)閉不全者，同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)，有利于術(shù)后右心功能的恢復(fù)。此組患者同期行三尖瓣環(huán)縮成形47例，左房血栓清除17例。排氣時(shí)注意在主動(dòng)脈阻斷鉗開放前使患者置于左傾、頭低腳高位，徹底排氣。

1.3術(shù)后處理 再次換瓣患者由于心包腔內(nèi)廣泛粘連，分離創(chuàng)面較大，故術(shù)后滲血往往較多。除注意術(shù)中適當(dāng)分離粘連、縮短體外循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)預(yù)充液中加用抑膚酶及關(guān)胸前仔細(xì)止血外，術(shù)后需密切注意引流量，警惕心臟填塞的發(fā)生。術(shù)后定時(shí)定量使用敏感抗生素，預(yù)防贅生物脫落，觀察意識(shí)狀態(tài)，有效防治低心排綜合征。嚴(yán)密觀察各種心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯，改善末梢循環(huán)。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間相對(duì)延長，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)潮氣量、 氣道壓力、呼吸頻率，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析，嚴(yán)格掌握氣管導(dǎo)管拔管指征。

2 結(jié)果

本組早期死亡4例（4.4%）。4 例死于術(shù)后嚴(yán)重低心輸出量綜合征，其中3 例為生物瓣衰敗再次手術(shù)者，術(shù)前均有頑固性心衰，內(nèi)科治療無效而行急診手術(shù)； 全組術(shù)后呼吸機(jī)支持10～86h。引流量200～1600ml，無心包填塞和二次開胸止血者，術(shù)后因心動(dòng)過緩置永久起搏器1 例。86例術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)，心功能恢復(fù)為I 級(jí)者76例，II級(jí)者10例。

3 討論

我國風(fēng)心病患者現(xiàn)有至少250萬人，是危害我國人民健康的重要因素。 心臟瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)的原因包括[2]： 機(jī)械瓣功能障礙[3]、 生物瓣衰敗、 人工瓣膜心內(nèi)膜炎、 人工瓣膜瓣周漏、 人工瓣膜血栓形成與體循環(huán)栓塞以及兒童隨著生長發(fā)育而出現(xiàn)的人工瓣膜狹窄等。 再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)是必要的。 風(fēng)險(xiǎn)大、難度大，早期并發(fā)癥和死亡率較高，手術(shù)死亡危險(xiǎn)因：①再次多瓣膜置換； ②第2 次或更多次手術(shù)；③較長時(shí)間的主動(dòng)脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流： ④引肝、腎 功能異常；⑤心內(nèi)膜炎；⑥心功能W級(jí)；⑦急診手術(shù)。本組病例療效較好，早期病死率為4.4%，低于近年文獻(xiàn)[4]報(bào)道的5.64%。

治療總結(jié)：①選擇良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，有助于提高療效，有效降低死亡率。②防止術(shù)中大出血，術(shù)前備好股動(dòng)、靜脈，以便開胸游離時(shí)心臟破例或粘連分離不順時(shí)可迅速建立體外循環(huán)。③正確選擇手術(shù)徑路和排氣方法次瓣膜置換術(shù)由于心包粘連未能全部游離，部分左心腔處于固定位置，排氣也較為困難。我們?cè)谥鲃?dòng)脈阻斷鉗開放前使患者置于左傾、 頭低腳高位，并采取脹肺等措施，在不停跳心內(nèi)直視手米實(shí)踐中建立了一套綜合序貫排氣方法，效果均良好，本組無體循環(huán)氣栓并發(fā)癥發(fā)生。④注意瓣膜切除和縫合方法，再次縫合人工瓣膜以間斷縫合為主。為減少瓣周漏發(fā)生機(jī)會(huì)，盡量單針加墊片間斷縫合。⑤完善的心肌保護(hù)是降低手術(shù)死亡的關(guān)鍵由于心包粘連使心臟局部降溫較困難 早期采用冷晶體心停跳液間斷灌注，近來采用含氧冷血心停跳液，能為缺血心肌提供更多的氧和基質(zhì)， 減輕再灌注損傷和心肌水腫， 有助于術(shù)后心功能的恢復(fù)。總之，心臟瓣膜再次置換術(shù)是安全有效，但仍需要密切的術(shù)中管理及長期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1] 畢擂，孫久華，蔡小宏，等.再次心臟瓣膜替換術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2001，8（5）：21-23.

[2]Cravino J， Nobre A， Arruda R，et al.Reoperation in mitral valve reconstructive surgery [J] .Rev Porl Cir Cardiotorac Vasc，2003，10（3） ：115-118.

[3] Nakajima M ，Tsuchiya K，Sasaki H，el al.Reoperation in mitral valve repair for regurgitant mural valve disease [J] .Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2003，51 （6）：237-241.

[4]Sampath K A，Dhareshwar J，Airan B，et al.Redo mitral valve surger-a long-term experience[J].J Card Surg，2004，19（4）：303-307.

編輯/周蕓霏