小兒腸套疊空氣灌腸未整復(fù)116例體會

摘要：目的 探討空氣灌腸的操作技術(shù)，如何適時停止整復(fù)可縮短操作時間、減少X線輻射傷害、減輕患兒痛苦，減輕腸道損傷。方法 回顧性分析2013年1月～2015年7月未能整復(fù)的腸套疊116例，觀察其腸套疊的部位、套頭的形態(tài)、大小及回縮情況、臨床癥狀、全身狀況等情況。結(jié)果 所有患兒均進行外科手術(shù)治療。臨床癥狀重、一般情況差、繼發(fā)性及復(fù)合型腸套疊的患者空氣灌腸難以整復(fù)。結(jié)論 充分掌握小兒腸套疊的臨床特征，空氣灌腸過程中需密切觀察套頭及腸管的變化，即時判斷、壓力控制及適時停止是減少患兒的痛苦、減低手術(shù)風險的有效手段。

關(guān)鍵詞：腸套疊；空氣灌腸；整復(fù)

腸套疊是由于一部分腸管連同附著于該部位的腸系膜一起套入鄰近腸管的管腔內(nèi)所致，是小兒腸梗阻最常見的原因。X透視下行空氣灌腸是臨床診斷及治療小兒腸套疊的主要檢查方法，但仍有2%～15%的病例未能整復(fù)。回顧性分析我院2013年1月～2015年7月空氣灌腸未能整復(fù)的腸套疊116例，對所有患兒的臨床癥狀、全身狀況、套頭的形態(tài)、大小及回縮情況、手術(shù)結(jié)果的關(guān)系進行分析，對不能整復(fù)的腸套疊行空氣灌腸時的操作技巧進行探討，如何適時停止整復(fù)可縮短操作時間、減少射線的輻射傷害、減輕患兒痛苦，減輕腸道損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 116例患兒中，男83例，女33例，男女之比為2.5：1；年齡3月齡～14歲，其中<1歲85例（73.3%），1～4歲20例（17.2%），4～14歲11例（9.5%）。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛或哭鬧110例（94.8%）；嘔吐89例（76%）；血便91例（78.4%）；腹部腫塊79例（68%）。一般情況：進食、精神差或稍差98例（84.5%）；進食、精神可18例（15.5%）。

1.2 方法 116例空氣灌腸前均采用超聲檢查及腹部立、臥位攝片，空氣灌腸未整復(fù)后均行手術(shù)治療。超聲檢查：腹部探及混合性包塊，切面呈\"同心圓征\"或者\"套筒征\"。腹部攝片：顯示軟組織密度暗區(qū)56例（48.3%）；軟組織密度腫塊影15例（12.9%）；出現(xiàn)不同程度腸梗阻征象者51例（44.0%），無任何征象9例（7.8%）。

1.3操作方法 采用JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀，GMM多功能數(shù)字胃腸機，常規(guī)先檢查整復(fù)儀管道連接處有無漏氣，氣壓是否正常、穩(wěn)定，通過腹片了解患兒腹部情況，排除腸穿孔、嚴重的腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎后，經(jīng)肛門插入Foley管，然后用50ml的注射器向氣囊內(nèi)注入空氣約20～30ml，并連接整復(fù)儀。根據(jù)患兒臨床病史及體征，設(shè)定起始壓力，確定腸套疊后，根據(jù)患兒情況逐級增加壓力并觀察患兒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)腸套疊不能強行復(fù)位時適時停止。

2 結(jié)果

所有患兒均進行外科手術(shù)治療。回結(jié)型76例（65.5%）；結(jié)結(jié)型3例（2.6%）；回回結(jié)型33例（28.4%）；回結(jié)結(jié)型4例（3.4%）。其中繼發(fā)性腸套疊16例：美克爾憩室6例；美克爾憩室合并腸系膜淋巴管瘤1例；過敏性紫癜3例；先天性腸旋轉(zhuǎn)不良1例；結(jié)腸發(fā)育不良1例；回腸淋巴瘤1例；Coronh病1例；結(jié)腸炎性纖維母細胞瘤1例；結(jié)腸腫瘤1例。

16例繼發(fā)性腸套疊中10例患兒年齡超過4歲，最大者14歲，臨床癥狀均不典型。其余100例特發(fā)性腸套疊患兒臨床癥狀較重，一般情況差，其中\(zhòng)"腹痛、血便、腹塊\"三聯(lián)征同時出現(xiàn)并嘔吐者76例；腹部平片出現(xiàn)不同程度腸梗阻征象者51例；術(shù)中出現(xiàn)不同程度血運障礙或腸壁缺血、壞死者68例（其中合并結(jié)腸漿膜層破裂或穿孔10例）；其中37例復(fù)合型腸套疊患兒在空氣灌腸過程中均出現(xiàn)較大或多分葉狀腫。

故對于臨床癥狀重、一般情況差、繼發(fā)性及復(fù)合型腸套疊（套頭大、呈多分葉）的患者空氣灌腸難以整復(fù)。

3 討論

腸套疊是由于一部分腸管連同附著于該部位的腸系膜一起套入鄰近腸管的官腔內(nèi)所致。根據(jù)套入部位不同分為十二指腸型、小腸型、回結(jié)型、結(jié)腸型簡單的腸套疊及復(fù)套；根據(jù)年齡劃分為嬰兒腸套疊與年長兒腸套疊；根據(jù)有否誘發(fā)病因劃分為特發(fā)性腸套疊與繼發(fā)性腸套疊；也可根據(jù)發(fā)病情況劃分為急性腸套疊與慢性腸套疊[1]。X線透視下注氣腸套疊復(fù)位法為目前臨床診斷及治療腸套疊的有效方法，但仍有2%～15%的病例空氣灌腸難以整復(fù)，需要外科手術(shù)治療，其中主要包括有繼發(fā)性腸套疊、小腸套疊、多發(fā)型腸套疊及套疊較緊，發(fā)病早期即出現(xiàn)腸壞死等。如何根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)，腹片征象及空氣灌腸過程中的影像表現(xiàn)，選擇安全的注氣壓力，掌握操作要領(lǐng)，適時終止注氣為本案探討的關(guān)鍵。

當臨床癥狀重，腹痛、血便、腹塊、嘔吐同時出現(xiàn)，精神差，腹片出現(xiàn)較寬大的氣液平面時，證明腸管套疊較緊，腸壁可能已有血運障礙甚至缺血壞死，腸管漿膜層或已破裂。行空氣灌腸需謹慎，與臨床醫(yī)生密切溝通，如必須灌腸，需由外科手術(shù)醫(yī)生共同協(xié)作。此類患者用低壓（6～8kPa），情況較重者可僅給予4kPa的壓力，滿足臨床診斷及手術(shù)方案的需要后便停止注氣。

復(fù)合型腸套疊，如回回結(jié)型套疊未能復(fù)位時，通常套入部陰影較大，呈分葉狀或變小后固定不動，放氣后套入部復(fù)又增大。退至原套入部位即回縮征，盲腸充氣后小腸仍不能進氣，腹部仍有致密包塊影，均應(yīng)考慮復(fù)套的可性[2]。因為復(fù)套較緊密，內(nèi)容物除了腸管外，可能還有腸系膜以及腸系膜腫大的淋巴結(jié)，容易發(fā)生腸管壞死，不可強行氣壓充氣。需考慮到有腸管破裂、穿孔的可能，及時放棄，采用外科手術(shù)治療[3]。

當頸部套疊較緊時，在進行空氣灌腸的過程中可出現(xiàn)氣體充填整個鞘部，套入部的輪廓被氣體充分勾勒而顯現(xiàn)出明顯的軟組織塊影，繼續(xù)充氣腫塊影與鞘部間氣體距離逐漸增寬，套頭未見回縮，遠端腸管顯著擴張，繼續(xù)增加壓力會有腸破裂、穿孔風險，不可再強行加壓整復(fù)，此時的安全壓力控制在8～10kPa。

對于較大年齡兒童或青少年，基本為繼發(fā)性腸套疊及慢性腸套疊，其臨床癥狀可較輕且不典型，空氣灌腸相對安全但整復(fù)困難，主要行診斷性空氣灌腸。

空氣灌腸需放射科醫(yī)生與外科醫(yī)生協(xié)作進行，操作者在加壓充氣、觀察顯示屏的同時，需密切觀察患兒的一般情況，如患兒哭鬧聲突然停止或出現(xiàn)休克癥狀時應(yīng)立即停止檢查。在整復(fù)過程中，X線下出現(xiàn)氣體向四周彌散，急劇腹脹，常提示腸穿孔。腸穿孔是很危險的并發(fā)癥，須高度重視。應(yīng)迅速停止注氣，粗針頭插入腹腔排氣，同時行肛門排氣，呼吸、心跳恢復(fù)正常后，立即行剖腹探查術(shù)[4]。

4 結(jié)論

腸套疊是小兒常見的急腹癥，X線透視下行空氣灌腸是診斷與治療該病的有效方法，但部分腸套疊病例因其發(fā)生部位、類型的特殊性、嚴重程度及合并癥的關(guān)系空氣灌腸無法整復(fù)，需外科手術(shù)治療，如強行復(fù)位可能導(dǎo)致腸管破裂、穿孔。故行空氣灌腸檢查時應(yīng)充分掌握小兒腸套疊的臨床特征，密切觀察套頭及腸管的變化，即時判斷、壓力控制及適時停止是減少患兒的痛苦的有效手段，減低手術(shù)風險。

參考文獻：

[1]潘恩源，陳麗英.兒科影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：595.

[2]孫國強，許賽英.實用兒科放射診斷學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：604.

[3]王俊峰，張英豪，劉光偉.嬰幼兒腸套疊360例影像診斷及氣壓整復(fù)分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20（18）：18.

[4]陳明哲.X線透視下空氣灌腸治療小兒腸套疊208例體會[J].安微醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1367.

編輯/金昊天