腎盂尿?qū)δI結(jié)核的診斷體會

摘要：目的 探討腎盂尿中結(jié)核菌的涂片檢查對早期及非典型腎結(jié)核診斷的效果。方法 通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及有創(chuàng)操作對164例腎結(jié)核患者的診斷及治療進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 膀胱刺激癥狀，血尿，腰痛是最常見的臨床癥狀、尿常規(guī)異常、尿沉渣找抗酸桿菌、血清結(jié)核抗體檢查、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、PCR-TB檢測陽性率不是太高，進(jìn)一步通過B超、IVU、CT、MRU提高陽性率，對早期及非典型的腎結(jié)核通過取腎盂尿做結(jié)核菌涂片的檢查，可提高診斷水平。結(jié)論 聯(lián)合多學(xué)科的檢查及治療，尤其是取腎盂尿液做結(jié)核菌涂片的檢測對腎結(jié)核的診斷有很大的幫助，特別是在早期及非典型的腎結(jié)核診斷中的應(yīng)用有很大的意義。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)核；腎盂尿；診斷

Diagnostic Value of Renal Pelvic Urine for Renal Tuberculosis

CAO Chuan-wei，YU Mao-heng

（Department of Urology Surgery，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To study the renal pelvis urine of n/med tuberculosis bacterium smears on the effects of early diagnosis and atypical renal tuberculosis. Methods Through laboratory and imaging examination and operation in the diagnosis and treatment of 164 patients with renal tuberculosis were retrospectively studied. Results The bladder irritation， hematuria， flank pain was the most common clinical symptoms， abnormal urine routine， urine sediment for acid fast bacilli， serum tuberculosis antibody examination， tuberculosis T cell detection， PCR - TB testing positive rate is not high， further by ultrasound， April， CT， MRU to improve the positive rate， the early and atypical renal tuberculosis by renal pelvis urine for smear examination of n/med tuberculosis bacterium， can improve the diagnostic level.Conclusion Combined multi-disciplinary examination and treatment， especially in renal pelvis urine for n/med tuberculosis bacterium smear detection is of great help to the diagnosis of renal tuberculosis， especially in the early and the application of atypical renal tuberculosis diagnosis has great significance.

Key words：Renal tuberculosis；Renal pelvis urine；Diagnosis

近年來結(jié)核病的發(fā)病率有所抬頭，泌尿生殖系結(jié)核顯著增加，尤其對于早期及非典型腎結(jié)核的診斷帶來一定困難，治療的不及時(shí)對患者的身心健康影像較大，2009年～2014年我院收治了164例腎結(jié)核患者的臨床資料，分析實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及有創(chuàng)操作在診斷腎結(jié)核中的意義，旨在提高腎結(jié)核的診斷水平，減少誤診漏診。

1 臨床資料

5年來我院收治患有腎結(jié)核患者164例，男性84例，占51.2%，女性80例占48.7%，年齡19～85歲，平均年齡52歲，其中<20歲占2%，30歲占26.8%，40歲占19.5%，>50歲占30%，早期及非典型腎結(jié)核大部分患者有尿頻，血尿，尿痛癥狀分別占86.5%，82.3%4，77.4%，中晚期患者有腰痛，發(fā)熱，尿濁，盜汗，消瘦等癥狀占77.4%，59.7%，47.5%，34.1%，16.4%。

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查對所有患者均行尿沉渣找抗酸桿菌陽性率52%，血清結(jié)核抗體檢查陽性率58%，PCR-TB檢測陽性率60%，這些指標(biāo)針對中晚期和部分早期及非典型腎結(jié)核，對大部分的早期及非典型腎結(jié)核診斷陽性率不高，均未找到結(jié)核菌，進(jìn)一步通過輔助檢查（B超、IVU、CT、MRU）陽性率71%，考慮是早期及非典型的腎結(jié)核病變局限在腎臟，而輸尿管及膀胱中出現(xiàn)結(jié)核菌的幾率小，通過取腎盂尿做結(jié)核菌涂片陽性率85%。

腎結(jié)核的治療：通過給予抗結(jié)核藥的保守治療越來越成為早期及非典型腎結(jié)核治療的主要手段，6～8個(gè)月口服藥物（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）的患者，可以達(dá)到治愈，1年后復(fù)查，未找到抗酸桿菌，對于中晚期的患者腎臟破壞嚴(yán)重，經(jīng)IVU及腎圖檢查無功能，經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療2～4w后應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)10例，經(jīng)病理診斷為腎結(jié)核，3例因雙側(cè)腎結(jié)核，造成無功能，給予經(jīng)皮腎穿刺引流和透析支持治療。對于病程長，治療不及時(shí)的腎結(jié)核，可造成腎臟膿腫的擴(kuò)散引起腰大肌膿腫[1]，最終造成全身癥狀。

2 討論

泌尿系結(jié)核近年來在全球發(fā)病率有所回升，全球每年有超過170萬人死于結(jié)核病和近40%的活動性結(jié)核病患者仍未確診的窮人，進(jìn)一步加劇了耐藥結(jié)核發(fā)病率的增加。對于早期診斷結(jié)核病仍是一個(gè)難以捉摸的挑戰(zhàn)[2]，在發(fā)展中國家尤其明顯與國家的生活環(huán)境及營養(yǎng)狀況有密切的關(guān)系，在中國結(jié)核病的發(fā)病率逐年提高，腎結(jié)核的發(fā)病率回升明顯，在發(fā)病早期及非典型病歷的增加及人們對泌尿系結(jié)核認(rèn)識上的忽視使患者延誤診斷及治療如不能及時(shí)確診和抗結(jié)核治療，到了晚期常引起腎臟不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，對患者的身心健康有很大的影響，泌尿系結(jié)核一般好發(fā)于青壯年（20～40歲），發(fā)病過程一般較緩慢，早期及非典型的腎結(jié)核患者臨床癥狀少且輕微，早期的表現(xiàn)癥狀往往是尿頻（特別是夜間排尿次數(shù)增多）逐步出現(xiàn)尿急，尿痛，血尿，膿尿的臨床表現(xiàn)，去醫(yī)院診治大多數(shù)以慢性膀胱炎及泌尿系感染給予抗生素治療，但遷延反復(fù)，如發(fā)現(xiàn)抗生素治療不佳，出現(xiàn)反復(fù)輕度肉眼血尿或鏡下血尿時(shí)，應(yīng)高度警惕泌尿系結(jié)核的可能。

實(shí)驗(yàn)室檢查：是臨床診斷腎結(jié)核的重要手段之一，患者來院就診，給予尿結(jié)核菌涂片檢查連續(xù)3次50%～70%的患者可找到抗酸桿菌，但有30%的漏診，大多數(shù)是早期及非典型腎結(jié)核，耽誤患者的治療。不可作為診斷泌尿系結(jié)核的唯一依據(jù)。尿結(jié)核菌培養(yǎng)需要4～8w才有結(jié)果，時(shí)間長，難以滿足臨床診治的需要。

近幾年血清結(jié)核抗體檢查，血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測，PCR-TB檢測等技術(shù)的廣泛應(yīng)用于對結(jié)核菌的檢測，提高了結(jié)核菌檢出的陽性率，但操作不規(guī)范等一系列的因素使部分病歷出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，為避免出現(xiàn)這種情況應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查以提高結(jié)核病診斷的陽性率。

影像學(xué)檢查：腎結(jié)核早期改變局限于腎髓質(zhì)且病灶較小[3]，腎皮質(zhì)內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)，晚期結(jié)核結(jié)節(jié)融合壞死，液化，排入腎盂，形成空洞[4]，B超有它的局限性對于典型的臨床表現(xiàn)可以明確，對于非典型及早期的腎結(jié)核診斷缺乏特異性，但B超作為一種無創(chuàng)且快速的檢查手段，對腎結(jié)核患者的門診篩選及治療后復(fù)查有重要的價(jià)值。IVU對于腎臟輪廓大小輸尿管及膀胱能有一個(gè)直觀的印象，但對腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)IVU使腎臟無法顯影（中晚期的患者）經(jīng)CT、MRU檢查提示有不同程度腎積水，可見空洞形成，CT、MRU對中晚期腎結(jié)核的診斷陽性率高，但對于早期及非典型的腎結(jié)核的診斷陽性率較低。有創(chuàng)操作如膀胱鏡檢查對于中晚期腎結(jié)核的診斷陽性率不高，認(rèn)為結(jié)核菌破壞了輸尿管引起狹窄，堵塞，使結(jié)核菌不能排出，造成陽性率不高，而對于早期及非典型腎結(jié)核的診斷陽性率低，認(rèn)為早期泌尿系結(jié)核患者的膀胱病理以非特異性炎癥表現(xiàn)為主，結(jié)核菌局限在腎臟對輸尿管及膀胱無影響，所以很難為早期診斷提供可靠的依據(jù)[5]。

經(jīng)皮腎穿刺引流檢查對于中晚期的腎結(jié)核行結(jié)核菌涂片檢查診斷陽性率很高，認(rèn)為腎臟破壞嚴(yán)重腎髓質(zhì)及皮質(zhì)變薄，輸尿管梗阻，形成較大的液性暗區(qū)容易穿刺，而不會對身體造成很大的損害，經(jīng)輸尿管插管取腎盂尿做結(jié)核菌涂片檢查對于早期及非典型的腎結(jié)核的診斷有很大的幫助，認(rèn)為早期改變局限于腎髓質(zhì)及腎皮質(zhì)，有少量的結(jié)核菌可進(jìn)入腎盂，并且不受外界因素的影響，輸尿管病變輕，容易插管，取出的腎盂尿做抗酸桿菌培養(yǎng)的陽性率達(dá)到85%，診斷明確后，這樣就可以遵照世界衛(wèi)生組織的要求治療結(jié)核病，遵循早期診斷和早期治療的原則，采用正規(guī)抗結(jié)核治療，不延誤患者的病情，所以取腎盂尿在泌尿系結(jié)核中的應(yīng)用是一種很好的診治手段。

綜述所述，對于泌尿系結(jié)核的早期及非典型病變，通過實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率不高，影響患者的正常生活，所以通過取腎盂尿做尿結(jié)核菌涂片檢查，它不受外界因素的影響，對組織損傷小，容易操作，可提高診斷的準(zhǔn)確率，對于處于不同階段的腎結(jié)核，應(yīng)本著醫(yī)務(wù)工作者的務(wù)實(shí)精神，對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，選用合適的檢查手段來治愈患者的疾患。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天