5kg以下嬰幼兒體外循環管理

摘要：目的 總結5kg以下嬰幼兒心臟直視手術的體外循環管理。方法 27例5kg以下先天性心臟病患兒。其中男性16例，女性11例；年齡4～8月；體重4.2～5kg。均使用進口嬰幼兒中空纖維膜式氧合器，均使用進口嬰幼兒中空纖維膜式氧合器和超濾器，晶體液和人血白蛋白液預充，淺或中低溫中高流量灌注，，淺或中低溫中高流量灌注，心肌保護采用主動脈根部灌注含血停搏液，術中常規超濾和停機后改良超濾。結果 體外循環時間37～113min（68±33）min，阻斷時間15～89min（47±18）min，心臟自動復跳25例，電除顫2例，轉流過程平穩，全部順利停機。結論 根據嬰幼兒的生理特點，注意轉流中的每個細節，對預充液配方，轉流設備的選用進行細致的設計和考慮，并采用恰當的轉流方法和技術方能最大限度地保護各重要臟器的功能，促進患兒術后的恢復。

關鍵詞：低體重；嬰幼兒；先天性心臟病；體外循環

隨著心臟外科的發展及農村新型合作醫療體制的保障，嬰幼兒心血管手術呈逐年上升趨勢。本院在 2013年1月～2015年10月完成了27例5kg以下先天性心臟病患兒的體外循環下心臟直視手術。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2015年10月本院完成了共27例先天性心臟病患兒，男性16例，女性11例；年齡4～8月；體重4.2～5kg。其中房間隔缺損合并部分性心內膜墊缺損3例（雙向分流，肺動脈壓>70mmHg），房/室間隔缺損合并動脈導管未閉18例（雙向分流，肺動脈壓>70mmHg），室間隔缺損合并重度肺動脈狹窄（頻繁暈厥）3例，法洛式四聯癥3例（頻繁暈厥，肺動脈系統發育可，McGoon>1.5）。

1.2方法 患兒均用氣管插管靜脈復合麻醉，使用STOCKERT-SC人工心肺機，進口美敦力嬰幼兒膜式氧合器，菲拉爾循環管道及ELLCO超濾器。經升主動脈和上下腔靜脈分別插管建立體外循環，予以勃脈力管道排氣后根據患兒情況加入血漿、濃縮紅細胞、甲潑尼龍、20%甘露醇、5%碳酸氫鈉等，預充總液體量350ml。術中采用中淺低溫中高流量，含血停搏液停跳。均按改良超濾技術安裝超濾器（動脈端連接微栓濾器后帶側孔的街頭，靜脈端連接氧合器的儲血灌），轉流開始后根據患兒情況選擇常規超濾，停機后待血流動力學穩定后行改良超濾。

2 結果

CPB時間：37～113min（68±33）min，阻斷時間：15～89min（47±18）min。25例自動復跳，電除顫2例復跳。術后死亡 3例（3/27， 11.11%），縱膈感染 1例，Ⅲ°AVB 1例（2w后恢復）。死亡原因低心排綜合征 2例，腎功能衰竭 1例。

3 討論

在嬰幼兒的體外循環過程中，根據嬰幼兒的生理特點，注意轉流的每個環節，對預充液配方、轉流設備的的細致計算和考慮，并采用恰當的轉流方法和技術，最大限度的保護各重要臟器的功能，促進患兒術后的恢復。

3.1體外循環前的準備 術前訪視，了解患兒的年齡、體重、身高，計算患兒體表面積，了解患兒的診斷和所需手術方法選擇合適的體外循環插管、管道和膜肺，了解相關實驗室結果，做出相應的預充計劃。

3.2嬰幼兒體外循環預充 血液稀釋既要考慮到溫度下降引起的血液粘度升高，血細胞比容不宜過高以免微循環不足及血液破壞過于嚴重，又要考慮血液過度稀釋不利于組織供氧，因此將兒童心肺轉流中將血細胞比容控制在25%～30%左右[2]小兒患者中毛細血管通透性高，組織間隙疏松，仍然應當加入膠體盡可能維持正常的膠體滲透壓。

3.3轉流管理 由于嬰幼兒血管順應性好，所以嬰幼兒的灌注壓比成人低，通常體外循環過程中平均動脈壓維持在30～60mmHg。轉流中避免從高流量[>100ml/（kg·min）]突然停止體外循環，在流量減低過程中，外科醫師也應注意觀察心臟大小，防止出現過度充盈影響心臟功能。

3.4溫度管理 嬰幼兒體表面積與體重之比較高，加上體溫調節中樞發育不成熟，使得體溫波動較大，因此在體外循環期間應仔細監測溫度變化。根據心臟缺血時間和術者對流量的需求選擇合適的溫度。嬰幼兒保持體溫能力差易受環境溫度的影響，予以變溫毯維持溫度[2]。

根據嬰幼兒的病理生理特點和每種疾病的特殊性，制定不同患兒的轉流方案。精細化管理，注重轉流的每個環節，外科醫師的及時溝通，是嬰幼兒手術成功的重要保障。

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編輯/倪冰冰