脫機困難的中醫綜合治療

摘要：機械通氣是由于疾病或藥物原因導致患者自主呼吸不能滿足機體需要時的一種呼吸支持手段，而不是病因病因治療，一旦基礎疾病改善，患者自主呼吸功能恢復應及早脫機。但部分機械通氣患者出現脫機困難，延長機械通氣時間增加住院日及經濟負擔，且增加發生呼吸機相關性肺炎（VAP）等并發癥的風險，甚至增加病死率。中醫藥療法對提高脫機率有著不可取代的療效。

關鍵詞：脫機困難；機械通氣；中醫綜合治療1臨床資料

脫機的基本前提便是導致患者需要進行機械通氣的原發病得到緩解，在西醫治療基礎上加用中醫療法，可以盡早控制原發病，以減少機械通氣治療時間。對于慢性呼吸衰竭的機械通氣患者，加用益氣健脾，宣肺化痰[1]中藥可降低患者的炎癥反應，提高患者的營養狀況，提高患者的脫機成功率。脫機困難的患者中，所占比例最大即為基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病（COPD）的機械通氣患者，對于這部分患者加用痰熱清注射液[2]可以通過抗菌、抗病毒及機體免疫調節方面幫助控制呼吸道的感染；\"肺與大腸相表里\"，機械通氣患者在呼吸功能障礙并應用機械通氣的情況下，常發生腹脹、納差等胃腸功能障礙，應用通下法可以改善胃腸癥狀，并提高脫機成功率，有學者研究發現應用益氣通腑湯[3]對脫機困難的COPD患者可以縮短機械通氣時間，提高脫機成功率。尚有學者應用益氣溫腎法針藥結合[4]治療基礎疾病為癲癇持續狀態的呼吸機依賴患者，取得良好療效。

在原發疾病得到控制的情況下仍然有一部分患者，尤其是高齡患者，出現脫機困難，其重要原因之一便是：呼吸肌疲勞、呼吸肌無力以及獲得性衰弱，而根據中醫病機演變來看患者因為邪氣雖去，正氣已虛。有不少學者進行對機械通氣患者病機演變調查與歸納，但多是針對于基礎疾病為COPD的患者，雖然各家觀點不一，但對于機械通氣后期病機以正虛為主是各家均認同的。對于具體辨證，有學者[5]認為長時間有創機械通氣、臥床，易導致氣耗津虧，病機以氣陰兩虧為主，治宜益氣養陰。也有學者[6]腎陽為一身陽氣之根本，五臟之陽氣非此不能發，肺陽的產生取決于腎，雖然患者肺腎兩虛，但腎虛更為突出，故不能忽視對腎陽虛的診治，治宜益氣溫陽，可選用附子、肉桂等溫陽要藥。還有學者[7]認為宗氣的虧虛與下陷為呼吸肌疲勞的根本，而脾主運化，為氣血生化之源，肺主呼吸之氣，亦主一身之氣，二者相輔相成共同影響宗氣的盛衰，可使用大劑量生黃芪以補氣升陽，益衛固表。亦有學者應用益氣扶陽法[8]觀察對力竭性大鼠骨骼肌消除疲勞及運動能力結構的超微影響，發現可對機體機能的恢復產生一定作用。

機械通氣治療過程對于機體本就是一個高消耗的過程，對患者的飲食亦影響很大，長時間機械通氣患者多形體消瘦，食欲不振，由此導致的營養不良也是脫機困難的常見原因。應用益氣健脾和胃治法，可以增強脾胃功能，改善患者營養狀態，進而提高患者的脫機成功率。

除了器質性的因素導致機械通氣患者脫機失敗，還有心理原因導致的脫機困難。患者或為對治療信心不足，或為對呼吸機產生依賴心理，或為環境及機械通氣導致的緊張、恐懼等負面情緒。對于此類患者，除了心理干預外，尚可加用寧心安神之方藥以緩解患者負面情緒，有學者應用溫補腎陽，寧心安神法來治療焦慮癥患者[9]。

《千金要方》有云\"若針而不灸，灸而不針，非良醫也，針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫也。\"除了中藥湯劑外，針灸[4]也是脫機困難患者中醫治療的重要組成部分，病機與治則不再贅述。常用針灸穴位例如氣舍、膻中，二者皆為利肺要穴，刺之可通暢氣道，促進氣機的升降。關元、氣海、足三里、神闕等保健要穴穴位可補氣納氣，三陰交、腎俞等穴位可強健機體，調整臟腑功能，以上穴位輔以灸法可加強溫陽功效。加用針灸治療可縮短患者脫機時間，提高脫機成功率。

對于機械通氣患者的肢體鍛煉因盡可能早的開始，可以根據患者病情逐漸被動鍛煉-主動鍛煉，床上鍛煉-床旁鍛煉過渡加強鍛煉程度。有學者將中醫傳統的\"六字訣呼吸操\"[10，11]應用在COPD患者的康復鍛煉上，以調整、控制氣流升降出入，進而改善臟腑功能，維持氣機平衡，試驗結果顯示可改善患者肺功能，鍛煉呼吸肌肌力，故對脫機有著積極的意義。

2討論

脫機困難的原因很復雜，中醫治療在控制原發病、提高呼吸肌肌力、改善營養狀態、改善機體機能等方面有著不可低估的作用，可以提前脫機時間窗，縮短脫機過程，提高脫機成功率。但是，現有研究多針對于基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者，對于其他諸如心血管系統或中樞神經系統疾病導致呼吸衰竭的機械通氣患者的中醫治療尚需更多的研究證據。且現有研究多為小樣本臨床觀察，尚需大樣本前瞻性研究證據。

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編輯/丁一