案例分析法對ICU護理人員臨床實踐能力的影響

摘要：目的 了解案例分析法對ICU護理人員臨床實踐能力的影響。方法 選擇ICU中真實且具有代表性案例，以病情發展為導線，提出護理問題，引導護理人員思考問題，切實提高臨床實踐能力。結果 93.1% 的護理人員認為訓練并提高了自己安全風險評估及防范能力；90.3% 的護理人員認為訓練并提高了自己的臨床評判性思維能力；86.1% 的護理人員認為提高了臨床觀察、評估、綜合分析及處理問題的能力； 83.3% 的護理人員認為訓練提高了溝通交流、人文關懷等綜合職業素質及能力。以感染性休克案例對護理人員臨床實際工作進行追蹤，護理人員對感染性休克3hBundle知曉率由27.8%提高到87.5%。結論 案例分析法能夠指導護理人員臨床工作，提高護理質量，保證患者安全。

關鍵詞：案例分析法；臨床實踐能力；護理質量

個案追蹤法已在臨床實踐考核中的廣泛應用，檢查中發現護理人員臨床思維及實際應用能力局限，重癥監護室（ICU）護士普遍年輕化，如何對年輕護理人員進行培訓，提高其臨床思維及實際應用能力就是我們目前急需解決的問題。我科針對這一問題展開討論，將科室每月業務學習內容的形式由以前的單一項目培訓改變為以實際案例分析的形式，效果滿意，現報告如下。

1方法

1.1組建案例管理團隊 為全面提高ICU護理人員的整體素質，規范護理行為，確保護理工作安全、高效的完成，加快ICU專科護理隊伍的發展，醫院根據護理人員學歷、專業能力、年資對護理人員進行能級分層管理（N1、N2、N3、N4）。選取科室內N3及N2中優秀者組建案例管理護理團隊，該團隊成員是科室內資深的護理人員，具有足夠的能力為病情復雜的患者提供整體性護理，有整合新知、整理資料、思維條理清晰的能力。案例管理團隊人員基本是科室質量控制小組成員，參與科室自查工作，具有發現低年資護理人員工作問題的能力，這一能力為后期制作符合科室情況的個案護理打下基礎。

1.2制定與實際相符的案例 對科室全體護理人員學習需求，臨床困惑進行問卷調查。問卷調查對象為全科護理人員，填寫各自的學習需求及臨床困惑，至少填寫一項，然后對調查結果進行匯總分析。再由護士長及總責任護士共同討論（均為江蘇省危重癥?？谱o士），以科室護理人員的學習需求為出發點結合科室常見病或典型案例，制定每月需學習的案例。將科室護理人員臨床困惑分析結果結合科室自查、急診系統檢查、護理部檢查的結果找出科室存在的主要問題，重點問題及共性問題。這些問題作為案例中護理人員存在問題，穿插在案例中講解。

1.3對案例管理團隊的護士進行培訓 護士長召集參與到案例管理團隊的護士進行培訓，提出講解的目標及任務。要求主講人收集相關疾病的真實案例，相關內容的資料、指南，保證知識的真實性、前沿性和權威性。組織團隊人員學習幻燈片制作注意事項及講解技巧，明確主講人的角色為指導者和引導者，起到鼓勵、引導和調控的作用，引導護士圍繞案例思考。要求授課前一周將制作的幻燈片交護士長審閱，檢查其內容是否符合培訓要求。

1.4培訓前期 在\"科室信息欄\"內張貼下月學習內容，在授課者選定病例后告知所有護理人員，護理人員通過病歷管理信息系統了解患者病情，病程；同時要求所有人員先自我學習疾病的相關內容。

1.5培訓方法 每月科會時由案例管理團隊人員進行案例講解分析，以病情發展為導線，講解過程中設置問題，提問內容包括\"遇到問題怎么做？\"，\"為什么這樣做？\"，\"如何評價結果？\"，\"如何與患者溝通？\"等等，對于科室內護理人員存在的共性問題以\"錯誤-正確\"對比的方法展現，加深護理人員印象。提問的過程是一種引導過程，需引導護理人員思考為什么會這樣，如何解決，通過自我思考的方式增加自我學習的積極性和解決問題的能力。如問題涉及到操作時，提前準備用物，進行現場講解演示操作過程。案例分析法的問題隨病情變化而變化，由淺入深，可以鼓勵和啟發護理人員對案例進行評判性思維、提出相關問題。以感染性休克患者為例，當醫生診斷患者感染性休克時作為管床護士需要做什么，為什么這樣做，提高感染性休克依從性對患者的影響，需要關注那些內容。在這思維引導下講解感染性休克的指南，將護士要做的事情細節化包括補液的方式、方法；輸液的速度、順序；為保證抗菌藥物能及時應用，治療護士、辦公護士、管床護士之間如何相互協調，真正的將指南應用到臨床實際工作中，讓護理人員理解醫生治療的目的，對醫護合作、科室和諧發展也起到一定作用。

1.6考核方法 學習結束后根據每個護士的能級進行理論考試，內容圍繞案例分析中的相關知識點，80分及格，低于80分者需再次學習及考核，直至考核及格。同時在每月床邊護理查房中會對業務學習的相關內容進行提問，檢查護理人員在臨床實際應用過程中的反應及知識掌握情況。通過理論考核及護理查房反饋的結果進行分析，對于存在問題較多時，作為共性問題，將在以后的案例分析中有所反應。

2效果評價

對科室72例護理人員進行問卷調查，案例護理團隊人員均認為案例分析法較以前單一內容講解提高了自己查閱資料、幻燈制作及講課能力， 93.1% 的護理人員認為訓練并提高了自己安全風險評估及防范能力；90.3% 的護理人員認為訓練并提高了自己的臨床評判性思維能力；86.1% 的護理人員認為提高了臨床觀察、評估、綜合分析及處理問題的能力； 83.3% 的選手認為訓練并提高了溝通交流、人文關懷等綜合職業素質及能力。感染性休克個案講解后3 個月對護理人員相關理論知識進行考核，護理人員對感染性休克3hBundle知曉率由27.8%提高到87.5%，同時70.6% 的醫生認為案例分析法提高了護理人員的臨床安全風險防范及觀察、分析等綜合處理臨床問題的能力，并認為該學習形式值得推廣。

3討論

案例分析法是圍繞個案管理的各個特殊具有代表性的階段，訓練護士在真實的情境中全方位、多角度地思維，引導其在原有知識的基礎上進行假設、質疑、推理、反思討論，在輕松、平等、融洽的氣氛中分析、討論和交流，共同尋求解決患者實際問題的方案[1]，不同于單一內容講解。隨著個案追蹤法在臨床實踐考核中的應用，檢查中發現不少醫院都有相關的制度、流程，但護理人員不知曉，追蹤發現未進行相關培訓或培訓不到位[2]。在這種臨床護理及檢查模式下對護理人員的臨床思維及實踐能力提出了很高的要求。

ICU具有急性、危重患者集中，先進的監護、急救設備集中以及最新的理論、技術集中三大特點[3]；在這樣專業性強、工作環境特殊、患者多樣化的科室，對護理人員的工作都提出很高的要求。ICU積聚了醫院的危重患者，這些患者的疾病一般涉及多個器官，即使主要問題相同，但總會存在一定的差異性，不同患者觀察要點、護理重點也將不同。就要求ICU內護理人員對所分管患者采取個性化護理，對危重患者采用個案護理模式也符合我國現階段危重患者管理模式[4]。隨著人們生活條件的提高，對重癥監護的需求量也越來越大，各家醫院的ICU都迅速發展，。而目前我國ICU護士普遍年輕化，其工作年限短，職稱結構以護士和護師為主體，主管護師職稱以上護理人員只占少數，骨干力量薄弱，護理人才存在斷層現象，在一定程度上影響了ICU護理學術及科研水平的提高[5]。

臨床實踐能力的本質是護士運用專業知識和技能解決臨床實際問題，直接影響著護理質量和患者安全，也是檢驗護理教育質量和臨床教學效果的關鍵指標[6]。通過學習高年資護士處理臨床實際問題的思維方式、方法來提高低年資護士臨床實際應用能力，還能夠增加個案管理護理團隊人員自身寫作、查閱資料及講解能力，對科室整體有序協調的發展起到了一定的作用。案例分析中包含了臨床實際工作中可能存在的各個問題，包括護患溝通、知情同意、人文關懷、護理安全、職業防護、法律法規、醫院感染、應急預案、最新指南等方面的內容，通過將以上零碎的知識融入實際個案中，結合真實案例形象生動，貼近臨床，便于理解和記憶，促進護理人員主動參與思考進而提高其分析問題和解決問題的能力。

參考文獻：

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[3]蘇洪熙.重癥加強監護學[M].北京：人民衛生出版社，1996：1.

[4]薛美琴，張玲娟.個案管理模式在我國的應用及思考[J].中華護理雜志，2014，03：367-370.

[5]駱金鎧.我國ICU護理人力資源配置及管理研究現狀[J].中國護理管理，2013，13（4）：17-19.

[6]Kendall-Gallagher D，Blegen MA.Competence and certification of registered nurses and safety of patients in intensive care units[J].American Journal of Critical Care，2009，18（2）：106-113.

編輯/孫杰