剖宮產再次妊娠人工流產1297例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產再次妊娠行人工流產的危險性及臨床處理方式。方法 對剖宮產再次早期妊娠1297例患者在靜脈麻醉及腔內B超引導下行人工流產術。結果 人工流產完成較滿意，無1例發生子宮穿孔及漏吸，術中出血較多有195例，其中7例出現大出血，后證實為剖宮產子宮疤痕處妊娠，其中2例經保守治療無效，行子宮切除術，5例經對癥處理后行化療殺胚等治療后痊愈出院。結論 因剖宮產術后的疤痕子宮的變化增加了人流手術的操作難度，更易造成術中及術后并發癥。其中剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險的妊娠類型，應重視本癥，早期診斷，避免盲目吸宮，B超監視引導下行人流術，明顯減少子宮穿孔、吸宮不全的發生，也可以在B超下及時發現及診斷CSP，避免宮腔操作發生致命性大出血。

關鍵詞：疤痕子宮；子宮疤痕處妊娠；人工流產

近年來，隨著剖宮產率的逐年上升，子宮有疤痕史的婦女避孕失敗要求人工流產也不斷增加，疤痕子宮妊娠不但增加手術操作難度，同時也增加子宮穿孔、術中出血等并發癥的發生，且剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）發生率也呈上升趨勢。我院自2012年1月～2016年1月間因剖宮產術后再次妊娠行人工流產術1297例，現將手術情況分析探討如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～2016年1月因疤痕子宮妊娠行人工流產1297例，其中剖宮產1104人次， 子宮肌瘤剔除術193人次（多發子宮肌瘤23例，單發子宮肌瘤170例）；前次手術距本次人工流產間隔時間<1年 194例（15.0%），<1～2年403例（31.1%），>2年700例（53%）。停經天數35～70 d。術前均經婦科檢查、B超檢查確診為宮內早孕，白帶常規檢查正常，無明顯人工流產禁忌癥。

1.2方法 我院均采用在靜脈麻醉下行負壓吸引術，用芬太尼聯合丙泊酚及地佐辛進行靜脈麻醉，在腔內B超引導下行人工流產術。如果妊娠在60～70 d，先口服米非司酮配伍米索前列醇片后再行B超引導下清宮術。

2結果

人工流產完成較滿意，無1例發生子宮穿孔及漏吸，人工流產后殘留有13例，1w后在B超引導下再次行清宮術，術后均恢復正常。術中出血較多有195例，其中183例經過宮頸注射催產素、靜滴催產素，口服米索前列醇等加強宮縮處理后緩解，7例出現大出血，出血量超過500ml，為子宮疤痕處妊娠，其中2例經保守治療無效，行子宮切除術，5例經對癥處理后行化療殺胚等治療后痊愈出院。

3討論

3.1剖宮產后子宮變化主要由粘連引起的子宮位置的改變[1]，如子宮過度前傾、子宮活動受限及固定復位困難、子宮位置極度后屈或宮體上吊，且加之子宮切口疤痕處疤痕愈合，此處組織薄、質脆、彈性差，造成子宮收縮差，這些因素增加了人流手術的操作難度，更易造成術中及術后并發癥。因此人流術中應注意：①術前應仔細檢查子宮位置，做到心中有數。子宮過度傾屈者，術前應手法復位，糾正子宮成水平位時再擴張宮頸及吸宮。②選擇合適的吸管與負壓，動作輕柔，切忌反復多次進出宮腔，以免引起子宮疤痕處的損傷、破裂。③減少出血。疤痕子宮術中收縮較差，出血較多，適時應用宮縮劑等可減少術中、術后出血。

3.2剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險的妊娠類型，是指孕囊、絨毛或胚胎著床于既往切口疤痕上，常因誤診為宮內孕行人流術時引發致命性大出血，既往曾有文獻報道子宮切除率高達100%。

3.2.1 CSP至今病因不明，可能是胚泡通過穿透剖宮產術后疤痕部位的微小縫隙著床所引起，與剖宮產切口縫合不當有關，如間距過寬，肌層之間未嚴格對齊，或炎癥感染，形成疤痕微小縫隙而有利于受精卵著床[3]。近幾年來剖宮產率的升高，使得剖宮產術后子宮疤痕妊娠的發生率隨之上升。我院發生的CSP共有5例，其發生率約為0.52%。

3.2.2 CSP由于子宮峽部肌層原較宮體薄弱，加之剖宮產切口疤痕缺乏收縮力，斷裂的血管因肌層收縮差不能自然關閉，常發生致命性陰道大出血，故CSP不主張行吸宮或清宮術。因此對于剖宮產術后疤痕子宮妊娠要求終止妊娠的患者最好能在人流前行陰道B超檢查，明確孕囊著床部位，有條件者可在B超引導下終止妊娠，發現子宮峽部有一混合性包塊或見妊娠囊，甚至可見到胎心搏動，此包塊與膀胱間的子宮肌層很薄，即可明確診斷，不要盲目做人工流產。我院術中大出血5例均為CSP，均出現難以控制的大出血，均為誤診后行人流術，也因醫生對此病缺乏認識導致。應與B超醫生配合，共同提高其診斷率。

3.2.3 CSP的治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產物，保留患者生育功能。目前公認剖腹、子宮切開并修補裂開的子宮疤痕，可能是CSP最好的治療選擇。為減少CSP的發生應降低剖宮產率，減少人工流產，認識并重視本癥，早期診斷避免盲目行吸宮術是防止大出血發生的重要措施。

3.3充分發揮B超的作用，我院從2006年開始引進B超監視引導下行人流術，明顯減少子宮穿孔、吸宮不全的發生，也可以在B超下及時發現及診斷CSP，避免宮腔操作發生致命性大出血。

參考文獻：

[1]劉興會.剖宮產再次妊娠人工流產的方式及注意事項[J].實用婦產科雜志，2012，20（5）：262-264.

[2]許學嵐.子宮峽部妊娠臨床分析[J].實用婦產科雜志，2008，12（4）：203.

[3]范紅，方小玲.剖宮產疤痕部位妊娠12例臨床分析[J].中國醫學工程，2010，14（3）：289.

編輯/丁一