重癥急性膽管炎與膽道出血相互關系的臨床診治體會

摘要：目的 研究重癥急性膽管炎與膽道出血相互關系的臨床診治體會。方法 回顧分析2015年5月～12月在我院診治的23例急性膽管炎合并膽道出血患者臨床資料，總結臨床診治體會。結果 23例患者均行膽總管切開和T管引流術，采用膽道鏡進行探查；肝動脈結扎術5例，術后再出血6例，經選擇性肝動脈栓塞介入治療后均痊愈；20例患者治愈，3例患者死于多臟器衰竭。結論 臨床診治急性膽管炎合并膽道出血患者，應該依據疾病的特殊病理特點和定位進行診斷，并且結合患者的個人情況，選擇相應的治療方法，這樣可以顯著提高肝內膽道出血的臨床治療療效。

關鍵詞：膽管炎；膽道出血；診治體會

研究表明膽道出血的主要原因是各類型的膽道感染引起的，其中以重癥急性膽管炎所引起的感染性膽道出血在臨床中病死了和并發癥較高，但臨床較為少見，治療難度較大，是臨床當前急需進行解決的主要問題之一[1]。本文作者結合2015年5月～12月在我院診治的23例急性膽管炎合并膽道出血患者臨床資料，談重癥急性膽管炎與膽道出血相互關系的臨床診治體會。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月～12月在我院診治的23例急性膽管炎合并膽道出血患者臨床資料為研究對象，其中男性13例，女性10例；年齡38～76歲，平均年齡（54.12±4.08）歲；病程2d～3個月，平均病程（35.67±8.32）d；臨床患者均伴有不同程度右上腹及劍突下疼痛、發熱、黃疸、休克等癥狀；白細胞11～29×109/L，血紅蛋白70～120g/L；輸血量400～3200ml，平均600ml。

1.2方法 患者術前全部進行常規影像學檢查及肝腎功能檢查，采用膽總管切開術，然后放置\"T\"管進行逐層縫合，并使用膽道鏡探查。

2結果

2.1手術確診 原發性肝膽管結石9例，膽道蛔蟲癥6例，膽囊結石、繼發性膽管結石5例， 膽腸吻合術后吻合口狹窄伴出血3例。

2.2臨床治療效果 23例患者均行膽總管切開和T管引流術，其中肝動脈結扎術5例，膽腸吻合口拆開局部整形縫扎止血3例。術后再出血6例，經選擇性肝動脈栓塞介入治療后均痊愈；20例患者治愈，3例患者死于多臟器衰竭。

3討論

3.1病理和病因 重癥急性膽管炎的發病原因主要有膽管結石、膽道感染、膽管炎癥性狹窄等，其中結石和蛔蟲是為常見的。由于膽道梗阻和嚴重的膽道感染，導致膽管內壓升高，化膿、感染、水腫、充血，尤其是梗阻處近段膽管黏膜形成潰瘍和肝內多發小膿腫，當潰瘍膿腫穿透鞘內的肝動脈或門靜脈支時引起膽道出血。由于急性炎癥期肝周圍小門靜脈支多閉塞，大多數周圍血管出血來自于肝動脈，容易引起難以控制的肝內膽道大出血[2]。如果血量、出血速度小，是因為膽管梗阻，血液積聚在膽管內形成血凝塊，進一步加劇了細菌和細菌毒素進入血液循環，加重了休克中毒癥狀。

3.2診斷 重癥急性膽管炎早期診斷和早期治療，對患者的預后具有重要的意義。臨床患者出現嘔血、黑便癥狀時，臨床醫生要晶體是消化道出血。重癥急性膽管炎與膽道出血在臨床早期診斷難度加大，很難準確判斷是否合并感染性膽道出血。所以臨床應該重視詢問患者病史，減少診斷疏漏。由于該病通常起病急，病情進展快，術前不允許進行全面系統檢查，所以在把握手術時機的同時，對可疑患者應該進行常規肝膽B超、CT檢查，明確探查膽囊和膽管。或者手術中使用膽道鏡可以直觀了解感染和出血情況，故該方法也可以作為常規診治手段[3]。

3.3手術時機的掌握 經確診為重癥急性膽管炎，臨床應該及時給予補液、抗感染、糾正水電解質常規治療嗎，與此同時盡早給予手術治療。如果發現患者出現休克和意識障礙，表明病情加重，臨床在抗休克治療的同時進行緊急手術引流。若等休克糾正后血壓回升后再進行守護，勢必會耽誤最佳手術時機。通常情況下在發病24h內進行手術，死亡率較低，72h以上患者死亡率增加。進行緊急手術時，必須做好手術前檢查，對是否發生感染性膽道出血應該有一個初步的判斷，并且做好相關準備工作[4]。

3.4手術方法的選擇

3.4.1膽總管探查T管引流術 臨床中重癥急性膽管炎是一種危急重癥，多數患者就診已處于高危狀況，特別是膽管結石引起患者，應首選膽總管切開T管引流術治療。在臨床手術中膽囊切除的同時，切開膽囊管探查膽總管，從而確定膽總管解剖的位置，并且可以確定膽總管內結石或蛔蟲。注意膽管穿刺定位，確定位置準確后切開，觀察膽管具體情況。如果但關閉由于炎性水腫，應該妥善縫合止血后牽引切開，使膽道充分顯露，可以依據引流出膽汁的顏色和性質判斷出血來源。

3.4.2肝動脈結扎術 肝動脈結扎術是臨床治療膽道出血的常用方法，尤其是出血量較大患者，通過膽道鏡探查，明確出血來源，然后結扎相應肝葉動脈。如果對肝主動脈結扎，對患者肝功能會造成不同程度的損害。肝動脈主干被結扎，動脈側枝恢復血供，雖然改善了肝動脈主干結扎引起的功能損害，但也造成了膽道出血復發的原因。肝臟血管變異各種各樣，如果左肝出血，可能需要同時結扎肝胃韌帶，以免漏異位肝做動脈，對于右肝出血， 注意有無源于腸系膜上動脈的變異支[5]。對于結扎肝固有動脈、肝總動脈以及胃十二指腸動脈后出血仍不止，出血大多來源于門靜脈，臨床可在阻斷肝門后，使用膽道鏡探查準確位置，然后再進行局部氣囊尿管壓迫止血。

3.4.3膽腸吻合口狹窄縫扎 對該類患者拆開原吻合口，然后在直視下將狹窄部縱行切開整形，縫扎出血點。

3.4.4選擇性肝動脈栓塞 對于術后周期性膽道再出血患者，經T管沖洗、止血、抗炎治療，出血無緩解，在患者生命體征穩定情況下進行選擇性肝動脈造影，確定為肝內感染性假性動脈瘤，肝動脈膽管瘺，及時應用抗生素。

總而言之，重癥急性膽管炎手應該遵循早診斷，早手術治療的原則。對于臨床合并感染性膽道出血患者，尤其是出血臨床表現不典型，或者被意識障礙和休克掩蓋時，早期診斷難度較大。加之該病情發展較快，病死率和并發癥高，嚴重威脅患者生命健康。此時，應該選擇相對應的手術方式進行治療，力求簡單、快捷、安全、有效，可以達到解除梗阻、充分的膽道減壓和引流目的，最終實現止血目標。盡量避免手術操作復雜的手術方法，并且手術過程中要盡量縮短時間，操作要輕柔，最大化的提高臨床治療效果。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學[M].第6 版.北京：人民衛生出版社，2000：1289.

[2]施維錦.急性重癥膽管炎外科引流時機的選擇和注意事項[J].臨床外科雜志，2000，8（6）：372-373.

[3]石景森，孫學軍.急性重癥膽管炎處理方法的選擇[J].臨床外科雜志，2004，12（12）：722-723.

[4]肖開銀，彭民治，黎樂群，等.肝膽管結石術后并發癥的防治[J].中華肝膽科雜志，2004，10（10）：732-735.

[5]柴新群，鄧飛濤，王春友，等.介入栓塞治療膽道大出血[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：24.

編輯/孫杰