1例腹腔鏡前列腺癌根治術中合并直腸瘺的手術配合體會

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡前列腺癌根治術已成為目前泌尿外科醫生公認的早期局限性前列腺癌微創手術治療方法之一[1]。與開放性手術相比，它具有創傷小，手術視野清晰，具有良好的解剖影像，更好的保護重要解剖結構，術中出血少，術后恢復快，減少并發癥等優點。我院2015年06月29日行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治手術1例，術中不慎致直腸瘺，經積極處理后，術后恢復好，效果滿意。現將手術配合的護理體會總結如下。

1臨床資料

2015年06月29日我院行腹腔鏡前列腺癌根治術1例，住院號241436，年齡67歲，因體檢發現前列腺特異性抗原（PSA）升高入院。直腸指檢前列腺增大，經直腸B超引導下行前列腺穿刺，病理檢查示前列腺癌，TNM分期為T2c，Gleason評分7分，盆腔磁共振、全身骨掃描等檢查均未見腫瘤轉移。

2術前護理

2.1心理護理 術前常規訪視患者，為患者介紹手術目的、方法，以及采取腹腔鏡手術的優點和安全性。患者缺乏對前列腺癌的認識和了解，畏懼手術帶來的不適和危險，而產生不同程度的焦慮和恐懼心理。鼓勵患者說出心中的疑慮，介紹其他成功的病例，增加患者對手術的信心，放心接受手術。

2.2手術間環境準備 層流手術間，溫度24～26℃ ，濕度50%～60%。術前器械及物品的準備和術中配合均要求嚴格遵守無菌操作規程，控制參觀人數，減少不必要的人員走動，防止切口感染。

2.3器械及物品的準備 手術室護士應準備好手術所需的各類物品及藥品，高清腹腔鏡電視成像系統，雙極電凝，氣腹機，超聲刀，5 mm、10 mm、12 mmTrocar，30度鏡頭，有齒卵圓鉗，腔鏡器械，2/0薇喬線，3/0單喬線，20#三腔尿管，另備滅菌開腹包1個。

2.4人員的準備 因腹腔鏡前列腺癌根治手術是近10年來發展起來的新技術，又是泌尿外科較復雜、難度較高的手術，對手術配合要求非常高。手術室專門安排了泌尿外科的專科護士給予配合手術，熟悉手術步驟和手術方式，對可能出現的意外情況均備好應急預案，以保證手術順利完成。

3手術配合

3.1巡回護士配合

3.1.1常規護理 術前檢查各儀器是否處于完好備用狀態，二氧化碳氣源是否充足，和麻醉醫生及手術醫生共同做好患者的核對工作，手術中注意保暖[2]。

3.1.2特殊體位 安置患者仰臥位，雙上肢用中單包裹固定于身體兩側，免去擱手架，雙側肩部用肩托固定，腰下墊一約10cm厚的軟枕，雙下肢分開20～30°，頭低腳高位20～30°，并做好眼保護。

3.1.3合理布局 因手術用器械儀器較多，合理擺放至關重要，將腹腔鏡監視儀器置于床尾偏右側，超聲刀放于床頭左側，操作時視野開闊，右手得力，吸引器放于手術床頭左側，方便手術助手使用，手術器械臺放于床尾右側，方便傳遞器械，避免同方向干擾。

3.2.器械護士配合 器械護士應提前30 min洗手，因手術器械種類較多，鋪2個無菌臺，將常規器械與特殊器械分類放置。首先遞11號刀片在臍下做一小切口，遞12mmTrocar置入并固定。遞腹腔鏡鏡頭置入，直視下分別遞12mm、12mm、5mm、5mmTrocar置于合適位置并固定。遞無損傷鉗及超聲刀分離前列腺腹側和兩側。當超聲刀切斷前列腺懸韌帶后，遞2/0薇喬線縫合陰莖背深靜脈復合體，線長保留15cm。橫斷尿道后留置20#三腔尿管于氣囊內注入30ml鹽水，適當牽引，遞單喬全層縫合膀胱頸與尿道內口。將標本袋遞給術者，將游離的前列腺置入袋內并收緊袋口，擴大臍下穿刺切口取出標本。徹底止血后放置引流管，縫合腹壁切口并無菌包扎。

3.3直腸瘺處理配合 分離前列腺尖部時，前列腺后壁與直腸粘連較重，處理不當致直腸瘺，急請胃腸外科會診，采用腹腔鏡下腸道修補術，因直腸位置較深， 空間狹小， 修補后效果仍不滿意，將患者的手術體位改為截石位，從會陰部經直腸鏡進行修補，之后采用美蘭稀釋經直腸注水實驗，切口縫合嚴密，腹腔內無滲液，手術創面潔凈。

4體會

4.1前列腺癌手術中并發直腸瘺的幾率為0.21%，但因為是目前新開展手術，發生的幾率可能會有所升高，因此在與醫生反復討論后，將此手術的體位改為低坡20°截石位，按照直腸手術消毒范圍進行消毒鋪單，既不影響手術視野和操作，也避免重新消毒鋪單，更換器械等，節省了人力物力，同時因為體位的更換，在擺放時要注意動作輕柔，肩托用軟墊墊好。由于手術時間較長，骨突處及骶尾部用壓創貼保護好。由于患者全麻后不能主動緊閉雙眼來保護眼睛，長時間刺激導致雙眼抵抗力下降和修復能力降低[3]，故眼睛涂金霉素眼膏用3M透明輸液貼封貼。

4.2由于此病例的發生，我們在常規手術器械的基礎上增加了腔鏡用持針器，細長組織剪，肛門鏡，宮頸擴張器，陰道拉鉤，在手術用物品方面，準備了棉球，美蘭，袋裝沖洗液，，3/0薇喬線，4/0薇喬線，及時供應，保證所需，因為器械較多，在清點時一定要做到嚴格核對，嚴密核查。

4.3修補直腸所用器械物品為污染器械，在使用時注意無菌原則，污染的器械與無菌的器械分開放置，術中發現污染及時更換，修補好后手術人員更換手套，必要時更換手術衣。

4.4團隊合作在此例病例中較為重要，發現直腸瘺后胃腸外科醫生立即會診，擬定手術方案，指導直腸修補，專科護士積極配合，提供手術用特殊器械及物品，提高了手術效率，有效避免了失誤的發生。因此手術護士不僅術中要密切觀察病情，保持循環穩定，在遇到特殊緊急情況時應與其他人員積極配合，保證手術順利完成。

腹腔鏡前列腺癌手術中并發直腸瘺的幾率不高，但是發生后因直腸位置較深， 空間狹小， 對外科醫師是較大的挑戰， 而且處理不當可造成腸瘺、尿道直腸瘺、腹腔感染等嚴重并發癥，手術護士應備齊器械及用物，熟悉各種儀器的使用方法和性能，密切觀察患者生命體征，出現異常情況時應沉著冷靜，及時與相關人員溝通，按操作規程操作，從各個方面保障患者安全渡過手術期，確保手術順利進行。

參考文獻：

[1]于德新，方衛華，江山.經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（8）：605.

[2].劉衛，郝冬梅，趙迎春.腹腔鏡下前列腺癌根治術的護理[J].中國醫藥指南，2012，10（17）：315-316 .

[3].張敏.全麻手術患者術中眼保護防暴露性角膜炎[J].實用醫技雜志，2003，6（3）：68.編輯/丁一